• diagnózis
• gyógymódok
• kezelések
• tünetek
• vastagbél betegség

Ischaemiás colitis tünetei, diagnózisa és gyógyítása

A bél ischaemiás károsodása az időskor betegsége, amelynek oka a vérellátás elégtelensége. A keringési elégtelenség a vastagbél különböző szegmentumát, vagy egészét érintheti, a gyulladásos jelek mellett bevérzések, súlyos esetben bélnekrózis alakul ki.

Definíció és klasszifikáció

Az ischaemiás colitis lényege a keringési elégtelenség következtében létrejött különböző mélységű bélfalnekrózis. Makroszkóposán (a mélységi kiterjedés szerint) három formát különböztetnek meg: transmuralis in­farktus, a mucosa és a muscularis mucosae infarktusa, a mucosa ischaemiás károsodása és infarktusa.

Epidemiológia

A kórkép ritkaságnak számít 60 éves kor alatt, az átlag­életkor a diagnózis idejében 70 év. Az elváltozás incidenciája csak becsülhető, az enyhe esetek nem kerülnek felismerésre. A hasi aorta rekonstrukcióját követően előfordulása kb. 10%. Az idős betegek emelkedő száma miatt a kórkép gyakorisága várhatóan emelkedik. Az ischaemiás colitis a gasztrointesztinális rendszer összes ischaemiás károsodásának kb. 50%-át adja. A nekrózissal, gangrénával járó colitis az esetek kb. 15%-ában fordul elő.

Patogenezis

A leggyakoribb időskori formában a mesenteriális ar­tériás keringés abszolút vagy relatív elégtelensége jön létre, szűkület vagy egyéb ok (arteriosclerosis, embolia, aortaaneurysma, hypovolaemia, sokkos állapot, kardiális dekompenzáció, gyógyszerek, irradiáció, hasi trau­ma, vasculitis) miatt. A mesenteriális artériás okklúzió (embolia vagy trombus) bélfalinfarktust eredményez, ennek mortalitása magas (90%), a nem okkluzív kerin­gési zavar halálozása 10%. A károsodás mértéke nagy­mértékben függ az aktuálisan rendelkezésre álló vagy idővel kialakuló kollaterális hálózattól. A vénás elzáró­dás általában hasi sebészeti beavatkozás után jön létre.

A vastagbél ischaemiás károsodásának két predilekciós helye van; a flexura lienalis és a sigma distalis terü­lete. Előbbi az arteria mesenterica superior és az arteria mesenterica inferior, utóbbi az arteria mesenterica inferior és arteria hypogastrica ellátásának „vízválasztó” területére esik, vagyis igazából egyikhez sem tartozik.

Az érokklúzió a bélfal bevérzéses, nekrózisos képét okozza, az artériás vagy a vénás jellegtől függetlenül. Kezdetben a nyálkahártya megvastagodott, ödémás, li­lásvörös, fekélyes lehet, később a lumen nyákot, vért tar­talmazhat. Artériás okklúzió esetén a beteg és ép részek között a határ éles, a vénás elzáródásban elmosódott. A mucosa és a submucosa nekrózisa esetén az ok inkább a hipoperfúzió mint az okklúzió, a háttérben kardiogén sokk, vazokonstriktor terápia állhat, az elváltozások multifokálisak, foltosak, szegmentálisak.

Az ischaemiás colitis kimenetele a vékonybél mesenteriális lézióinál általában kedvezőbb. Az első, színes tünetekkel járó fázist paralitikus, majd egy sokkos fázis követheti. A tranziens ischaemia 1-3 hónap alatt meg­szűnhet, a transmuralis nekrózist hegesedés, strictura, subileus követheti. A súlyos akut transmuralis történés gangrenât, perforációt eredményezhet, amelynek követ­kezménye fecalis peritonitis.

Klinikai tünetek

Az ischaemiás bélkárosodást akut hasi tünetek, fájda­lom, hányinger, hányás, hasmenés, véres széklet, súlyos esetben peritonitis és a paralyticus ileus, majd sokk tü­netei kísérik.

Diagnózis

A has fizikális vizsgálatakor a tapintás fájdalmas, sub­ileus, ileus, esetleg már peritonitis jeleit találhatjuk. A distalis ischaemiában a rectalis vizsgálatkor fájdal­mat váltunk ki, és véres székletet, nyákot észlelhetünk. Laboratóriumi vizsgálat leukocytosist, metabolikus acidózist, LDH-, CPK- és amilázemelkedést mutathat. A natív has radiológiai képe kezdetben nem mutat ki olyan specifikus eltérést, amelyből a klinikai kép is­merete nélkül a colon ischaemiás eltérésére lehetne gondolni.

A szabad levegő jelenléte késői tünet. Gyanú esetén a has, kismedence CT-vizsgálata javasolt. A vizs­gálat az egyéb akut hasi kórképeket is képes kizárni, és bizonyítani tudja a mesenteriális keringés elégte­lenségét (szezitivitás 70-80%), de a mikroembolizációt nem. Hasonlóan hatékony módszer az MR-vizsgálat. A Doppler UH a hasi aortán, a mesenteriális erek eredésénél lévő eltérések esetén hatékony. Gázos gyomor és belek, subileus, létrejött perifériás kollaterális ellá­tás sokat ront a módszer diagnosztikus lehetőségén. A mesenteriális angiográfia csak speciális esetben jön szóba, inkább terápiás, mint diagnosztikus céllal. Irrigoszkópia az akut fázisban spazmust, a nyálkahártya megvastagodását mutatja, fekélyeket és polypoid léziót találhat.

A krónikus fázisban pseudodiverticulum, szűkület lehet jelen, amely felett esetleg már tágult bélkacsot látni. Az endoszkópos vizsgálat nem veszély­telen (perforáció lehetősége), de megítélhető az akut ischaemiás nyálkahártya-eltérés (ödéma, lilásvörös duzzadt, fekélyes redők) és a krónikus (hegek, atrófia, fibrózis, szűkület) állapot. A biopsziás mintavétel szö­vettani eredménye segítheti a diagnózist. Diagnoszti­kus laparoszkópia multimorbid esetben jön szóba. Az esetek egy részében csak az életveszélyes szövődmény miatti műtét során kerül felismerésre a kórkép.

Terápia

A nem okkluzív keringési elégtelenség miatt kialakult helyzet folyadékpótlással, a bél nyugalomba helyezé­sével, széles spektrumú antibiotikummal, értágítókkal, antikoaguláns alkalmazásával és vérviszkozitás­csökkentők adásával befolyásolható. Kialakult trans­muralis nekrózis sürgős sebészi beavatkozást igényel. A műtét célja az elhalt bélszakasz reszekciója és a has­űri fertőzés lokalizálása.

Az anasztomózis készítését célszerű elkerülni, ezért Hartmann-műtét (anus prae­ternaturalis, a beteg bélszakasz eltávolításával és az alsó bélkacs lezárásával) készül. Az ischaemia késői szövődményei a stenosisok, amelyek két okból kerül­hetnek műtétre, a szűkület malignus vagy benignus voltának elbírálhatatlansága, illetve a mechanikus ileus tünetei miatt.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.