• akut pancreatitis
• kezelések
• rák kezelése

Az akut pancreatitis belgyógyászati kezelése

Az ödémás pancreatitis kezelése

A pancreas nyugalomba helyezése: A betegség patomechanizmusából következik, hogy az önemésztődés megállítása, a pancreas acinussejtjeinek nyugalomba helyezése, az enzimszintézis, -transzport és -szekréció lelassítása az elérendő cél enyhe és súlyos pancreatitisben egyaránt. A pancreas nyugalomba helyezésének legegyszerűbb módja az éhezés.

Enyhe pancreatitisben az éhezésre csak néhány napig van szükség, így teljes értékű mesterséges táplálásra, illetve a kalória- és fehérjeszükséglet teljes pótlására nem kell okvetlenül gondolni. A vénásan adott cukor- és aminosavoldat pancreasszekréció-fokozódást nem eredményez, sőt az aminosavak valószínűleg szomatosztatin és glukagonfelszabadulás révén még az interdigesztív szekréció csúcsait is mérsékelik, így a hipokalóriás parenteralis táplálás cukor, aminosavak és elektrolitok keverékével, intravénás lipidek nélkül néhány napra megfelel.

Folyadékpótlás

A megfelelő folyadékpótlás azonban elengedhetetlen, mert a hányás és az intravascularis folyadékveszteség miatt hypovolaemia áll fenn. A hypovolaemia splanchnikus vazokonstrikcióhoz vezet, ami rontja a pancreas keringését, és az ischaemia az enyhe pancreatitis nekrotizáló pancreatitissé való konverzióját eredményezheti. A folyadékegyensúly kontrollját a vizeletmennyiség és a vesefunkció rendszeres ellenőrzése, illetve szükség esetén centrális vénás nyomásmérés biztosíthatja.

Az átmeneti parenteralis táplálás viszonylag gyakori szövődményei mellett a legsúlyosabb probléma a néhány nap alatt kifejlődő bélatrófia. Glutaminnal dúsított aminosav készítmények a bélfal energiaszükségletét jobban fedezik, mint a hagyományos hidrolizátumok, de az atrófia kifejlődését valószínűleg nem védik ki. Az elvékonyodott bélen át a baktériumok transzlokációja előbb-utóbb bekövetkezhet, és az endotoxin az ödémás pancreatitist nekrotizálóvá konvertálhatja.

Emellett a vastagbéllel szoros kontaktusban lévő akut folyadékgyülemek bakteriális kontamináció szempontjából veszélyeztetettek. Ezért 2-3 nap alatt a hipokalóriás, parenteralis folyadékpótlásra nem javuló, ödémás pancreatitist közepesen súlyos formának kell tekinteni, és a jejunális táplálást haladéktalanul el kell indítani. Ez a szövődmények megelőzésében és a kórházi tartózkodás lerövidítésében igazoltan eredményes lehet.

A pancreas nyugalomba helyezését segíti elő a gyomornedv megkötése helyi érzéstelenítőket tartalmazó antacidákkal. Ez a szekretin- és gasztrinfelszabadulást jobban gátolja, mint a nazogasztrikus szonda ráadásul a beteg éhségérzését csökkenti, és a gyomormucosa védelmét is szolgálja.

A nazogasztrikus szonda csak a gyomorürülés kifejezett zavarainál (mechanikus vagy paralitikus ileus) jó hatású, de az endoszkópos jejunalis tápszonda lehelyezése feleslegessé teszi, mert a folyamatos jejunalis perfúzió elindításakor a perisztaltika fokozódásával javul a gyomorürülés is. Enyhe pancreatitisben antibiotikum adására általában nincs szükség, mert a viszonylag megtartott pancreas-szekréció antibakteriális hatása kiváló.

A fájdalom csillapítására az egyszerű láz-, fájdalom-csillapítók vagy NSAID-ek és spazmolitikumok kombinációja legtöbbször elegendő, főleg intravénás adagolás esetén. Az NSAID-ek a fájdalom csökkentése mellett a SIRS prevenciójára is alkalmasak, ahogy ezt a post-ERCP-pancreatitis kivédésével igazolták. A spazmolitikumok közül az NO-donorok (pl. nitroglicerin-származékok) és foszfodiészteréz-gátlók (pl. theophyllin, drotaverin) jönnek szóba elsőként, hogy a papilla ödémás spazmusát is oldjuk.

Gyakran pethidinre (Dolargan) is szükség lehet az átmeneti nagy fájdalom miatt. A morfin és codein tartalmú kombinált készítmények adásakor, még spazmolitikumokkal együtt is, a pancreatitis súlyosbodására kell számítani a papilla görcse és az intraductularis nyomás emelkedése miatt, különösen biliaris etiología esetén.

Diéta

Enyhe ödémás pancreatitisben a fájdalom mérséklődése után, mintegy 4-6 nap múlva megkísérelhető a diéta felépítése. Kevés folyadék és kötött szénhidrát adása után, ha a fájdalom nem újul ki és amilázemelkedés sem jelentkezik, vízben főtt, rántás, olaj nélküli főzeléket, főtt sovány húsokat, tojást, joghurtot és kefirt adhatunk. A sok kis étkezés között a pancreasszekréciót megfelelő antacidákkal, PPI-vel, antikolinergikummal csökkenthetjük, és a pancreasnedv kifolyását spazmolitikumokkal, nitritekkel, theophylinnel javíthatjuk. A kalóriabevitel további fokozása, a zsírok beépítése heteket, hónapokat vehet igénybe.

Az akut biliaris pancreatitis kezelése

A heveny pancreatitis biliaris eredetének igazolásához laboratóriumi és radiológiai kritériumokat használunk. A képalkotók közül legegyszerűbb a hasi UH-vizsgálat, ami hasznos az epehólyag-kövesség kimutatásában és az epeutak tágasságának megítélésében. Az epeúti kövesség kimutatásának legérzékenyebb vizsgáló módszere a még mindig nehezen hozzáférhető EUH és az MRCP. Az ERCP, jelentős diagnosztikus szenzitivitást elérve, terápiás lehetőséget is nyújt.

A papillotomia a hasnyálmirigy-és az epevezeték nyomásának csökkentésével, a patomechanizmus megszakításával az ismétlődő recidívákat előzheti meg. Ellene szól viszont, hogy az ERCP önmagában is okozhat pancreatitist, valamint egyéb szövődményeket is. Ezen kívül ismert, hogy az epeúti kövek egy része spontán távozik a papillán át. A várhatóan enyhe lefolyású akut biliaris pancreatitis esetén a jól kontrollált tanulmányokban nem volt igazolható az ERCP előnyös volta. Súlyos pancreatitisben vagy ha elzáródásos sárgaság, epeúti obstrukció vagy cholangitis áll fönn, a korai ERCP, EST alkalmazása általánosan elfogadott.

Az egyik legfontosabb súlyosbító tényező a biliopancreaticus obstrukció időtartama. A 48 órán túli obstrukció 78-84%-ban súlyos pancreatitist eredményez, szemben a rövid idejű, 24 órán belüli kőtávozással vagy (műtéti) beavatkozással (8%). Oria egyközpontú, randomizált vizsgálatában az ERCP nélkül és a korai papillotomiával kezelt betegek között nem volt különbség a morbiditásban, mortalitásban és a pancreatitis lefolyásában, ha cholangitis nem jelentkezett. Eszerint a cholangitis nélküli akut biliaris pancreatitisben meg lehet várni a spontán kőtávozást, és csak cholangitis esetén kell papillotomiát végezni.

Metaanalízisek eredményének manipulálása alapján Petrov 2009 legelején azt javasolta, hogy akut biliaris pancreatitisben először MRCP-t vagy EUH-ot kell végezni, mert ez csökkenti a szövődmények számát az ERCP után. Az EUH költséghatékonyabbnak látszik. Az obstrukció igazolása MRCP-vei vagy EUH segítségével valóban hasznos lehet biliaris pancreatitisben, de egyszerűbb az emelkedett amiláz- és bilirubinszint + epeúttágulat (40 umol/1 + 8 mm) megfelelő értékelése, ami önmagában ERC-t indikál. A másik abszolút indikáció a cholangitis jele, de ez későbbi fejlemény.

Kétvezetős technikát alkalmazva csak az epeút kanülálása a cél, így még az EUH + ERCP-csoportnál is kevesebb szövődményre számíthatunk megfelelő jártasság esetén. Ráadásul az obstrukció megoldása az ampulla szintjén tűvel vagy papillotommal nem különösen nehéz feladat. Az azonban elfogadhatatlan, hogy 48 órát várjunk a tartós obstrukció igazolására, illetve a cholangitis kifejlődésére, hiszen akkor a korai ERCP összes előnyét elveszítjük. Ezért a javasolt stratégiából csak annyi fogadható el, hogy akut biliaris pancreatitisben, enyhe esetben várhatunk az obstrukció jeleire (bilirubin + UH epeúttágulat + májfunkció) egy napot, lehetőség esetén MRCP vagy EUH javíthat a korai epeköves obstrukció kimutatásában, de a tartós obstrukció vagy cholangitis kifejlődése nem lehet az ERCP időzítésének végpontja.

Az újabb terápiás EUH-eszközök továbbfejlesztése valószínűleg egylépcsőssé teheti az EUH + ERCP technikáját, de egyelőre az ödémás, szűk duodenumban a duzzadt papillát könnyebb a klasszikus duodenoszkópokkal felvágni és ezzel a szövődményeket csökkenteni. A gyors, szakszerű eljárás és az ezt követő jejunalis tápszonda-lehelyezés és NSAID-kúp alkalmazás együtt vitathatatlanná teszi a korai ER. CP + papillotomia előnyét. A jártasság azonban olyan követelmény, ami csak nagy beteganyagú intézményekben várható el, ezért a beavatkozás centralizálása a diagnosztikus ERCP visszaszorulása miatt egyre fontosabb.

Biliaris pancreatitishez társuló, szuppuráló cholangitisben az endoszkópos papillotomia után nasobiliaris szondán át alkalmazott antibiotikus lavage a leghatékonyabb. Enterohepatikus cirkulációval rendelkező, az epébe aktívan kiválasztódó antibiotikum alkalmazása szükséges, lehetőleg tenyésztés alapján. A rezisztencia eredményének megérkezéséig ciprofloxacin adása vált be. A korai papillotomia ellenére az idősebb korosztályban a biliaris pancreatitis halálozását nem sikerült 10% alá leszorítani, mert a komorbid mortalitás jelentős maradt. Elsősorban cardialis és tüdőszövődmények okozzák ezt a nehezen csökkenthető halálozást. Akut biliaris pacreatitis esetén a cardiorespiratorikus támogatás teljes eszközrendszerére szükség van ennek a vulnerábilis korosztálynak a kezelésére.

Az akut nekrotizáló pancreatitis konzervatív kezelése

Gyógyszeres és intenzív terápia

A nekrotizáló pancreatitis intenzív ellátásának legfőbb javallata a folyadékháztartás rendezésének szükségessége, a monitorozás javallata (hemodinamika, intravascularis volumenstátus, diurézis, vesefunkció, pulmonalis funkció, sav-bázis, vérgáz), a szervi elégtelenségek kialakulása, illetve elhúzódása, preventív céllal az elhízás (BMI > 30 kg/m2) és az életkor (> 55 év).

A kezelés célja a szervi szövődmények, a SIRS, a MODS (Multi Organ Dysfunction Syndrome) és a MOF kialakulásának megelőzése és a kompenzatórikus, gyulladásellenes válaszreakció, a CARS optimalizálása a súlyos állapotban lévő beteg aktuális szükségleteinek megfelelően.

A pancreas exokrin működésének csökkentése. A pancreas nyugalomba helyezése, a per os táplálás megszüntetése az első lépés. A pancreasenzim-termelés csökkentésével az önemésztődés és a gyulladásos folyamatok mérséklődése várható. A pancreasenzim-termelést parenteralis adagolás esetén nem fokozzák az alacsony ozmolaritású tápanyagok, az aminosavak, az oligopeptidek és a szénhidrátok. Ez a technika azonban jelentős szövődményekkel járhat, és már 1-2 napon belül bekövetkezik a bélnyálkahártya atrófiája, ami elősegíti a bakteriális transzlokációt. Ezért a parenteralis táplálás mellett a klinikai állapottól függően minél korábban be kell vezetni a jejunalis táplálást is.

A pancreas exokrin működésének gyógyszeres csökkentésére alkalmazható szerek: szomatosztatin, gabexate mesilat, aprotinin (proteázgátlók) elméletben megakadályozzák a tripszinogén aktiválódását, és csökkentik a gyulladásos citokinek kiáramlását is, klinikai hatékonyságuk azonban nem bizonyított. Talán a neutrofilelasztáz-és tripszingátlás ulinastatinnal vagy a kis molekulasúlyú proteázinhibitor gabexate mesilattal mortalitáscsökkentő hatású lehet, ha kellő időben alkalmazzák őket, mint post-ERCP-pancreatitisben.

Intravascularis volumen rendezése, fenntartása, folyadékháztartás rendezése. A gyulladásos folyamatok következtében jelentős a folyadékkiáramlás az interstitialis térbe és a peritoneális űrbe, a fehérjedús folyadékveszteség következtében hemokoncentráció jön létre. Csökken a perfúziós nyomás, romlik a mikrocirkuláció, és fokozódik a pancreas nekrózisa. A betegség súlyossági fokát jelzi a folyadékvesztés mértéke, ami az első 48 órában meghaladhatja a 6 litert.

Intenzív folyadékbevitel szükséges, ami átlagban 250-300 ml/óra krisztalloid és/vagy 500-1000 ml/24 óra kolloid adását jelenti. A folyadékbevitel mértékét centrális vénás nyomással és hemodinamikai monitorozással határozzuk meg. A folyadékháztartás adekvát rendezése jelentős a többszervi elégtelenség kialakulásának megelőzésében.

Az elektrolit és a sav-bázis háztartás kontrollja. A szérumkalciumszint csökken, ezt a szérum albuminszint csökkenése követi. A laboratóriumi értékeknek megfelelően a kalcium pótlása szóbajön, de a hypercalcaemiát kerülni kell.

A sav-bázis háztartást a kezdeti időszakban a metabolikus alkalózis jellemzi. A folyamat progresszióját jelzi a folyamat metabolikus acidózissá alakulása. A kezdeti alkalózis rendezése elsősorban az elektrolit-háztartás korrekciójával történik. Az állapot súlyosbodása során a metabolikus acidózis számított korrekciója válhat szükségessé NaHC03-tal.

A koagulációs kaszkád modulációja. Aktivált protein-C a szeptikus betegek mortalitását szignifikánsan csökkenti. Akut pancreatitis esetén infekció és többszervi elégtelenség során merülhet fel a javallat, azonban a műtét és a vérzés veszélye korlátozhatja alkalmazását. Az antitrombin III. és a „szöveti faktorútgátló” (Tissue Factor Pathway Inhibitor) készítmények a túlélést nem javították.

Thromboembolia-profilaxis. A thromboembolia-profilaxis javallatát a pancreatitis és a szepszis súlyossága és az általános állapot alapján kell meghatározni. Figyelembe kell venni az esetleges vérzékenységet, amely a nekrotizáló pancreatitist ronthatja, bár kísérletes pancreatitisben jó eredményeket értek el heparinnal. Alkalmazható alacsony molekulatömegű heparin testsúly kg-nak megfelelő dózisban, valamint nem frakcionált heparin, amelynek hatása vérzés esetén biztonságosabban függeszthető fel.

Aktivált enzimek, toxinok eltávolítása. Amennyiben szervi elégtelenség jeleként veseelégtelenség alakul ki, korai, folyamatos venovenousos hemofiltrációra is szükség lehet. Plazmaferezis javasolt hyperlipidaemia, magas trigliceridszint esetén, ha a zsíranyagcsere primer etiológiai szerepe bizonyított, és mással nem rendezhető.

A cukorháztartás kontrollja. Az akut fázisreakció hatására neuroendokrin változások következnek be, a stressz-hormonok szintje emelkedik, és inzulinrezisztencia, hyperglykaemia alakul ki. A folyamatos inzulinadagolássál biztosított közel normoglykaemia szignifikánsan csökkenti a mortalitást. A vércukorszint 6,1-8,3 mmol/l közötti beállítása javasolt.

A fájdalomcsillapítás lehetőségei

• Intravénás fájdalomcsillapítás: általában opioidok, opi-átok intravénás adagolása javasolt, bolusban vagy a beteg által vezérelt pumpa (Patient Controlled Analgesia – PCA) adagolásával. Mellékhatásaik (bélmotilitás-csökkenés) NSAID-ékkel való kombinálással csökkenthetők.
• Thoracalis epiduralis fájdalomcsillapítás (Thoracalis Epiduralis Analgesia – TEA): csökkenti a splanchnicus keringés és a bél hipoperfúzióját, az ischaemia kialakulását, az ischaemia,reperfúzió okozta microvascularis károsodást és a leukocita-endothel interakciót. A blokk a thoracalis 5-10-ig terjedjen.

Szervi elégtelenségek kezelése

A többszervi elégtelenség kialakulásának megelőzésében jelentős szerepe van az adekvát folyadékháztartás rendezésének. A leggyakrabban előforduló szervi elégtelenségek általános kiváltó tényezője a gyulladásos mediátor-kaszkád (SIRS) aktivációja.

A tüdőszövődmény oka a fokozott pulmonalis vascularis permeabilitás. Tünetei: a PO2<60 Hgmm, 02 szaturáció < 90%, a funkcionális reziduális kapacitás csökken, compliance és vitálkapacitás csökken, jobb-bal shunt fokozódik. Formái: hypoxia, infiltrátum, gyulladás, pleuraris folyadékgyülem, akut tüdőkárosodás (ALI: acute lung injury), felnőttkori akut respiratorikus distressz-szindróma (acute respiratory distress syndrome: ARDS). Kezelés: a kialakult tüdőszövődmény adekvát kezelése, korai oxigénterápia az oxigénszaturáció 95%-os eléréséig, korai folyadékháztartás-rendezés és mesterséges lélegeztetés.

• Veseelégtelenség tünetei: szérumkreatinin > 120 µmol/1, BUN > 30 mmol/l, diurézis < 30 ml/óra. Formái: renalis ischaemia, akut tubularis nekrózis. Kezelése: korai adekvát folyadékháztartás-rendezés, diuretizálás, korai folyamatos vesepótló kezelés.
• Szív- és keringési elégtelenség tünetei: hypovolaemia, ar-tériás középnyomás < 70 Hgmm, centrális vénás nyomás csökken, perifériás ellenállás csökken, pulmonalis wedge-nyomás csökken, perctérfogat emelkedik, pulmonalis vascularis rezisztencia nő. Kezelése: perfúzió fenntartása, vazopresszor terápia (noradrenalin, dopamin, dopexamin).
• Véralvadási zavar. Disszeminált intravascularis koaguláció (DIC), illetve intravascularis thrombosis alakulhat ki. DIC esetén friss fagyasztott plazma javasolt, intravascularis thrombosis társulása esetén dextrán és alacsony molekulasúlyú heparin is szükséges.

Enteralis táplálás

A súlyos nekrotizáló pancreatitisben a gyulladás miatt (SIRS) egyúttal rendkívül veszélyes katabolikus állapot áll elő, amely az immunrendszer elégtelensége útján hamarosan szeptikus komplikációkhoz vezet. A teljes parenteralis táplálás (TPN) kezdetben sikeresen veszi fel a küzdelmet a katabolikus folyamatokkal, de étel hiányában a vékony- és vastagbél strukturális és funkcionális állapota gyorsan romlik.

A nyálkahártya elvékonyodik, atrófiássá válik, a keringés és motilitás elégtelensége miatt a vastagbél flórája megváltozik, a vékonybél sterilitása megszűnik, és Gram-negatív baktériumok, illetve a garatflóra törzsei népesítik be. A gasztrointesztinális immunrendszer aktivitása a lokális ingerek hiányában csökken, a bél energiaellátása rövid szénláncú zsírsavak, glutamin, arginin nélkül elégtelenné válik. Mindez elősegíti a bélbaktériumok és toxinjaik transzlokációját.

Az enteralis táplálás trofikus hatása, a keringést és motilitást stimuláló képessége és lokális energiaszolgáltató szerepe kivédi ezeket a rossz irányú változásokat. Emellett kevesebb mellékhatással jár, és ráadásul olcsóbb, mint a parenteralis táplálás. A jejunalis táplálás nyugalmi pancreasszekréció mellett állítja helyre a bél trofizmusát, motilitását és vérkeringését, egyúttal a megfelelő tápláltsági állapotot.

A jejunalis táplálás nasojejunalis szondán vagy tűkatéter-jejunostomán át, folyamatos, lassú perfúzióval szinte korlátlan fehérje- és kalóriabevitelt tesz lehetővé polimer vagy elementáris (Oligopeptid) diéta formájában. A többé-kevésbé hidrolizált tápok a táplálás élettani szerepét ellátják, miközben a distalis gátló hormonok és reflexmechanizmusok túlsúlya miatt a pancreasszekréció nem fokozódik, holott a CCK-felszabadulás és az epehólyag-kontrakció jórészt megtartott.

A paralitikus ileus és meteorizmus javulása, valamint az önemésztődés felfüggesztése jelentős fájdalomcsillapító hatással is bír, míg a vastagbél normális működtetése a baktériuminvázió elhárításának legeredményesebb módszere. A szénhidrát- és zsíranyagcsere-zavarok a jejunalis táplálásnál ritkábbak és könnyebben kezelhetők, a pozitív nitrogénegyensúly gyorsabban érhető el, mint az azonos tápanyag-összetételű TPN-el. A jejunalisan tápláltak szeptikus és sokszervi szövődménye, a műtéti beavatkozás gyakorisága és a halálozási arányszám tendenciája is jobbnak látszik. Napjainkban a végső bizonyítékokat jól kontrollált klinikai vizsgálatok és ezek metaanalízisei szolgáltatják.

Az akut pancreatitis korai halálozási csúcsának meg-felelően a SIRS és a többszervi elégtelenség jelentősége a betegség első fázisában ismételten felkeltette az érdeklődést az immuntáplálás iránt. Nem könnyű az időben elkezdett jejunalis táplálás jótékony hatását tovább fokozni táplálékkiegészítőkkel.

Az omega-3 zsírsavak további pozitív hatását jól kontrollált, kettős vak, randomizált vizsgálatban igazoltuk jejunalis táplálás során. Már 5 napnál a lipidek omega-3/omega-6 arányának emelkedését és a középsúlyos, súlyos pancreatitis szövődményeinek, táplálási igényének, kórházi tartózkodásának csökkenését értük el napi 3 g halolaj alkalmazásával. Az omega-3 zsírsavak megváltoztatják az arachidonsavból képződő prosztaglandinok és leukotrienek mennyiségét, amelyeket az omega-6 zsírsavak fokoznak. Az ómega-3 arányának növekedése gátolja a humoralis és cellularis gyulladásos reakciót. A pancreatitis korai fázisában az antiinflammatorikus hatás előnyös lehet a SIRS kivédése érdekében.

Az akut pancreatitis későbbi időpontjában a másodlagos infekcióért Gram-negatív baktériumok felelősek, amelyek a gasztrointesztinális traktusból származnak. Az enteralis táplálás kiegészítése probiotikumokkal előnyös változásokat eredményezhet, amelyek a bizonytalan antibiotikus profilaxist feleslegessé tehetik.

Antibiotikus kezelés

Akut pancreatitisben a fertőzött pancreasnekrózis a tünetek kezdetétől számítva 2-4 hét alatt alakul ki. A bak-tériumok túlnyomórészt Gram-negatív törzsek, a gasztrointesztinális traktusból származnak, a folyamat fő mechanizmusa a bakteriális transzlokáció.

Az utóbbi időben a Gram-pozitív baktériumok és a gombafertőzések számának egyértelmű növekedése figyelhető meg. Valószínű, hogy a súlyos pancreatitisben egyre szélesebb körben használt antibiotikum-profilaxis tehető mindezért felelőssé. A kérdés ellentmondásos voltát jól mutatja, hogy jelenleg csak néhány terápiás guideline javasolja a profilaktikus antibiotikum alkalmazását, míg más ajánlások nem szorgalmazzák ezeket.

Jelen ismereteink szerint a kielégítő általános állapotú, szervi elégtelenséggel nem bíró betegek esetében a nekrózis puszta jelenléte nem képez profilaktikus antibiotikum-indikációt. Ezekben az esetekben az antibiotikum, különösen annak inadekvát módon történő használata inkább a polirezisztens Gram-pozitív baktériumok elszaporodásával vagy a gombaszepszis veszélyével fenyeget.

Jejunalis táplálás és intenzív terápia mellett progrediáló pancreatitisben csak sokszervi elégtelenség vagy SIRS kialakulása esetén szabad megkezdeni az antibiotikum adását, ilyenkor is a carbapenemek vagy az újabb generációs kinolonok az elsőként választandó szerek. Szeptikus tünetek egyértelmű jelentkezése, cholangitis vagy FNA-val igazolt fertőzés esetén baktériumtenyésztés alapján beállított, célzott terápia szükséges.

Újabb terápiás lehetőségek

Az experimentális pancreatitismodellekhez hasonló humán pancreatitisforma a post-ERCP-pancreatitis, amely az új terápiás módszerek kipróbálására is alkalmas. A legfontosabb különbség azonban a post-ERCP-pancreatitis incidenciájából ered, amely szerencsére a fokozott érzékenységű populációban (papillabetegség, fiatal nők, nyomásmérés stb.) sem éri el a kísérletes modellekben megszokott gyakoriságot. Így a terápia hatékonyságának igazolására nagyszámú beteganyagon végzett beavatkozás értékelésére lenne szükség az ERCP technikai feltételeinek azonossága mellett.

Ez a magyarázata annak, hogy a kísérletes modellekben sikeres kezelések (tripszininhibitorok, szomatosztatin, NO-donor, anti-TNF-kezelés stb.) emberben ellentmondó eredményekre vezettek. Az új terápiás lehetőségek közül a post-ERCP-pancreatitisben egyértelműen bevált NSAID-ek és az 11-10 alkalmazása a klinikai gyakorlatban is terjed, bár a CARS túlsúlya miatt a késői, szeptikus szövődmények akár szaporodhatnak is.

A citokincélpontok közül a PAF-antagonista kezelés jutott el a klinikai kipróbálásig. Az 1990-es években kísérletes pancreatitisben a lexipafant, egy hatékony PAF-antagonista sikeresen csökkentette a helyi szövődményeket és az általános, gyulladásos reakciót különböző állatmodellekben, ha megelőzésként vagy közvetlenül a pancrea-titisindukció után alkalmazták. A nagy reményeket keltő kísérletes eredményeket az első klinikai vizsgálatok is megerősítették. A lexipafantkezelés csökkentette az IL-8 szintet az első napon, az IL-6-szint is tendenciózusan csökkent, kevésbé súlyosnak tűntek a szervi elégtelenségek paraméterei is, és újabb szervkárosodás nem lépett fel.

A szerzők azt sugallták, hogy hasonlóan az infarktushoz, a kezelést minél előbb el kell kezdeni az akut pancreatitisben is, hogy hatásos legyen. Az újonnan szervezett nemzetközi vizsgálatba már csak azokat válogatták be, akik 48 órán belül megkapták az első adag lexipafantinfúziót. Sajnálatos módon azonban a lexipafantkezelés során sem a halálozásban, sem a szövődmények számában, sem a kórházi tartózkodás hosszában, sem a szervi elégtelenségben nem mutatkozott különbség a kontrollcsoporthoz viszonyítva.

Paramedicinális készítmények

Egyre gyakrabban merül fel a tradicionális ázsiai növényi kivonatokkal végzett kezelés lehetősége. A jól ismert resveratrol, gingko biloba, genistein és más antiinflammatorikus fitokemikáliák mellett számos egyéb vegyület is szóba jön. A bizonytalan terápiás hatások hátterében a hasnyálmirigy-szekréció csökkentése, a mikrocirkulációt fokozó hatás, a gyulladásos mediátorok antagonizálása, az immunrendszer stimulálása és a szabad gyökök lekötése állhat. A tradicionális készítmények főleg a recidívák megelőzése terén jönnek szóba.

Az akut nekrotizáló pancreatitis sebészi kezelése

Műtéti indikáció

A nekrotizáló pancreatitis sebészi kezelésének elvei jelentősen változtak az elmúlt évtized során. Számos prospektív vizsgálat igazolta, hogy steril nekrózis esetében műtét nélkül jobb eredmény érhető el. Ezek alapján ma elsősorban és alapvetően a fertőzött pancreasnekrózis képezi a sebészi beavatkozás elfogadott javallatát.

Ödémás pancreatitis kapcsán semmilyen sebészi műtétnek nincs létjogosultsága. Az epeköves eredet miatt elvégzett cholecystectomia kivételt képez, ám súlyos pancreatitisben, igazolt folyadékgyülemek jelenléte esetén ennek elvégzése is halasztást igényel. A CT-vel igazolt nekrózis önmagában nem jelent műtéti indikációt. Sebészi beavatkozásra csak akkor van szükség, ha a nekrotikus terület felülfertőződése miatt szeptikus állapot alakul ki. Bizonyos esetekben steril nekrózis esetén is lehet létjogosultsága a műtétnek, ha a nekrózis különösen kiterjedt és/vagy a többszervi elégtelenség a komplex intenzív terápia ellenére is perzisztál. Ez az indikáció az utóbbi években egyre vitatottabb.

A sebészi kezelés elvei

A műtét időpontjának meghatározása a sebészi kezelés egyik sarkalatos pontja. A bakteriális felülfertőződés tényét UH- vagy CT-vezérelt vékonytű-aspiráció során nyert minta Gram-festésével igazolhatjuk. A CT-képen ábrázolódó gázbuborékok egyértelműen bakteriális fertőzésre, abszcesszus jelenlétére utalnak. A prokalcitoninszint meghatározása ugyancsak segítségünkre lehet. Fertőzött nekrózis esetén a sebészi beavatkozás indikációja általában nem kérdéses, de a műtét időpontjának megválasztása rendkívül kritikus, és a beteg szempontjából sorsdöntő.

A korábbi gyakorlattal ellentétben, amely a fertőzés gyanújának esetén mielőbbi műtétet javasolt, ma a késleltetett, lehetőség szerint három-négy héten túli beavatkozást tartjuk optimálisnak. Ennek a halasztásnak technikai okai vannak, az elhalt szövetek általában ennyi idő után demarkálódnak olyan mértékben, hogy jelentős vérzés vagy melléksérülés nélkül tudjuk elvégezni a necrosectomiát. Az első hét során csak abban az esetben végezzünk műtéti beavatkozást, ha annak valamilyen halaszthatatlanul ellátandó szövődmény (pl. arróziós vérzés, bélperforáció) az oka.

A műtét célja, hogy az elhalt pancreasállományt, valamint a retroperitonealis, peripancreatikus elhalt szövetállományt, a nekrotikus zsírmasszát és gyulladásos exsudátumot a lehetőség szerinti minél teljesebb mértékben eltávolítsuk, majd megteremtsük a lehetőségét, hogy a visszamaradt vagy a későbbiek során elhalt, elfolyósodott állomány akadálytalanul kiürülhessen. Törekednünk kell ugyanakkor az életképes szervek maximális megőrzésére és a melléksérülések elkerülésére. Nem kell és az esetek egy részében nem is lehet elérni, hogy egy beavatkozással megoldjuk a súlyos, fertőzött nekrózist. Az újabb műtétek, ismételt reoperációk egy előre megválasztott vagy a szituációhoz igazított taktika részei lehetnek.

A nekrózis terjedésének, a fertőzött folyadékgyülemeknek jellegzetes predilekciós helyei vannak. Ezek szisztematikus feltárása, kiürítése hozzátartozik a műtéthez. Fel kell tárnunk a paracolicus és szükség esetén a pararenalis régiókat. A nekrotikus folyamat leggyakrabban ebben a térben szokott caudalis irányba terjedni, sokszor egészen a kismedencéig, sőt az inguinalis csatornáig, a scrotumig lekúszva.

A posztoperatív kezelés különböző elvek szerint történhet. A necrosectomiát követően drenálhatjuk a területet, szükség esetén elvégezve az újabb feltárást, a dréneken keresztül folyamatos öblítést alkalmazhatunk, programozottan, adott időközönként relaparotomiát végezhetünk, esetleg ezt átmeneti hasfalzárással kombinálhatjuk, vagy nyitott has kezelést (laparostomiát) alkalmazhatunk. Több tényező befolyásolja, hogy milyen jellegű műtétet végezzünk. A nekrózis mértéke és lokalizációja, a retroperitonealis folyamat kiterjedése és a demarkáció foka mellett nagyon fontos a sebész egyéni tapasztalata.

A drének elhelyezésének döntő szerepe van a poszt operatív szakban. A behelyezett dréneken keresztül már az első 24-48 órában megkezdjük az öblítést, ami nagy mennyiségű (4-10 liter) fiziológiás sóoldat alkalmazásából áll. Az öblítést egészen addig alkalmazzuk, amíg a kiömlő folyadék teljesen fel nem tisztul, majd a dréneket fokozatosan, a feltisztulás sorrendjében távolítjuk el. A hosszan, akár több héten keresztül tartó öblítés során a drének a nekrotikus törmeléktől, detritustól gyakran elzáródnak. Fokozott figyelmet kell fordítani ezért a drének gondozására.

A nyitott has kezelés lényege, hogy a bursa omentalis nyitva hagyásával lehetőséget teremtünk arra, hogy a pancreas ágyát és a retroperitonealis üregeket akár na-ponta revideáljuk, átöblítsük, és a kialakuló nekrotikus részeket folyamatosan eltávolítsuk. A posztoperatív szövődmények, elsősorban a vékony- és vastagbélfisztulák aránya azonban rendkívül magas.

A necrosectomiát követő posztoperatív szövődmények közül legveszélyesebb a nekrózis progressziója miatt fellépő késői arróziós vérzés, amely akár sokkírozó is lehet. Elsősorban a vena lienalis és a vena mesenterica superior szerepel vérzésforrásként. A leggyakrabban észlelt szövődmény a reziduális tályogüregek, nekrotikus gócok kialakulása. A szepszisre jellemző tünetek és markerek (láz, leukocytosis, C-reaktív protein, prokalcitonin stb.) folyamatos monitorizálása mellett fontos a rendszeres időközönként (akár 5-7 naponta) elvégzett CT-vizsgálat. Kimutatott abszcesszus esetén választhatunk az újabb műtéti feltárás vagy – ha arra alkalmas az elváltozás – a perkután drenázs között.

Minimálisan invazív módszerek

A hagyományos műtéti feltárásból elvégzett necrosectomia mellett az elmúlt évek során egyre jelentősebb számban történnek próbálkozások, hogy a komoly műtéti megterhelést jelentő beavatkozás valamilyen minimálisan invazív módszerrel történjen. Ezeken belül különböző megközelítési lehetőségek ismertek. A fertőzött folyadék-gyülem és a nekrotikus massza eltávolítása történhet endoszkópos, retroperitonealis, laparoszkópos vagy perkután módszerrel.

A minimálisan invazív beavatkozásokkal nyert tapasztalat még korlátozott, az eljárások nem tekinthetők széles körben elterjedt, világos és egyértelmű kritériumok alapján ajánlható módszernek. Kétségtelen, hogy a különböző, minimál invazív módszerekkel elért eredmények általában kedvezőbbek, a halálozás a publikált szériákban lényegesen alacsonyabb, mint a hagyományos műtéti feltárásból végzett necrosectomiák után. Nem szabad azonban figyelmen kívül hagynunk, hogy ezek szelektált esetek, hiszen nem minden elváltozás alkalmas minimálisan invazív beavatkozásra.

A CT- és UH-vezérelt drenázs megváltoztatta a nekrózisok kezelésének eddigi stratégiáját, A perkután módon behelyezett drének ritkán eredményezik ugyan a szeptikus góc teljes és végleges eliminálását, hiszen az elhalt szövetrészek maradéktalan eltávolítása csak ritkán sikerül, azonban a műtét késleltetésében, a szeptikus állapotban lévő beteg stabilizálásában szerepük lehet. A minimális megterhelést jelentő radiológiai intervenció segítségével így elkerülhető lehet a kényszerűségből végzett korai műtét. A perkután drenázsnak azonban – értelemszerűen – csak ott lehet szerepe, ahol a nekrotikus területek mellett jelentős mennyiségű elfolyósodott, purulens szövettörmelék található.

A fertőzött nekrózis jelenleg elfogadott, nemzetközi ajánlások által is deklarált kezelési módja a sebészi, bizonyos esetekben radiológiai vagy endoszkópos intervenció, aminek célja az elhalt és inficiált szövettörmelék, illetve folyadékgyülem eltávolítása. Néhány esetben azonban a célzott antibiotikus kezelés is elegendőnek bizonyul, noha ennek bizonyítására még csak kevés irodalmi adat áll rendelkezésünkre. Sajnos, jelenleg olyan módszert nem ismerünk, amely kellő szenzitivitással tudná meghatározni azt a célcsoportot, ahol a konzervatív kezelés önmagában sikeres lehet.

A korszerű terápiás algoritmus szerint tehát akut pancreatitis diagnózisának felállítása esetén tisztáznunk kell az esetleges biliaris etiológiát. Cholestasis, cholangitis fennállásakor lehetőleg 48 órán belül végezzük el az ERCP vizsgálatot, és EST során a kőeltávolítást. Enyhe, ödémás pancreatitis esetében a beavatkozást 24-48 órán belül követheti a (laparoszkópos) cholecystectomia. Súlyos, nekrotizáló esetben ezt halasztani kell. A prognosztikai faktorok meghatározása alapján feltételezett súlyos pancreatitis intenzív terápiát igényel. A nekrózis kialakulását kontrasztos CT-vel tudjuk detektálni.

Szeptikus tünetek jelentkezése, fertőzött nekrózis gyanúja esetén az infekció bizonyítása vékonytű-biopszia segítségével történik. Pozitív esetben – amennyiben a beteg állapota megengedi – a mintából végzett baktériumtenyésztés alapján célzott antibiotikum-kezelést kezdhetünk. Ezt követően (vagy ezzel egyidőben) az elfolyósodott nekrotikus területeket, UH- vagy CT-vezérelten perkután módon drenálhatjuk, amelyeken keresztül öblítő kezelést is alkalmazhatunk. Ennek sikertelensége esetén, 3-4 héttel a kórkép kezdete után végzünk műtéti necrosectomiát.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.