• epe
• epekő

Az epekőbetegség jellemzői

Kulcsfontosságú megállapítások

• Az epekőbetegség prevalenciája a nyugati társadalmakban 5-15%-os gyakoriságot mutat az átlagpopulációban.
• Az epekőbetegség legfontosabb rizikófaktorai: pozitív családi anamnézis, női nem, kövérség, többszörös terhesség és szülés, előrehaladott életkor, gyors fogyás, terminális ileumot érintő betegségek, táplálkozási faktorok, haemolysis.
• Az epekövek kb. 80%-a koleszterinkő, amelynek kialakulásában az epe lithogenitása és az epehólyag hipomotilitása (stázisa) döntő jelentőségű.

Az epekövesség nagy valószínűséggel a kezdetek óta egészségügyi problémát jelent az emberiség számára. Az egyiptomi és kínai múmiák boncolása igazolta, hogy már ekkor is szenvedtek az epekőbetegségtől. A mai nyugati társadalmakban a lakosság mintegy 5-15%-át érinti az epekőbetegség, de jelentős különbségek észlelhetők az egyes népcsoportok között is.

Az epeköves betegek nagyobb részének egyáltalán nincs panasza, és betegségük véletlenszerűen kerül felfedezésre, általában rutin hasi UH-vizsgálat kapcsán. A kórkép gyakorisága és sokszor egyszerű megoldása ellenére a komplikációk száma és súlyossága alig csökkent az utóbbi évtizedekben. Az epekövesség lokalizációja szerint epehólyag- és epeútkövességet különböztethetünk meg.

Epidemiológia és rizikófaktorok

A nyugati társadalmakban az epekövesség népbetegségnek tekinthető. Nagy-Britanniában a 40 év feletti korosztály 8, a 60 év felettiek 20%-át érinti. Egy nemrégiben készült felmérés szerint Németországban a 70 és 80 év közti korosztály 57%-ának volt valamilyen epekövességgel összefüggő betegsége élete során.

Az Amerikai Egyesült Államokban az összes akut hasi kórkép közül az epekövesség és szövődményei azok, amelyek a leggyakrabban képeznek kórházi felvételi indikációt, és kezelésük évente mintegy 6,5 milliárd dolláros összköltséget jelent. Hazai pontos epidemiológiai adataink sajnos nincsenek, de nagy valószínűséggel, a betegség előfordulása nálunk sem ritkább, mint a nyugati társadalmakban. Bizonyos populációkban az epekövesség extrém gyakran észlelhető, pl. a pima indián népcsoportban a 25 évnél idősebb nők 75%-ában fordul elő.

Bizonyos amerikai államokban (pl. Kanada, Peru, Chile, Alaszka) az átlagosnál gyakrabban, míg pl. az ázsiaiakban, a Távol-Kelet néhány államában és Afrika szubszaharai részein a betegség relatív ritka. Ezek a különbségek is felhívják a figyelmet a genetikai faktorok fontosságára, csakúgy, mint az a tény, hogy az epeköves betegek első fokú rokonaiban a betegség rizikója 4,5-szerese az átlagpopulációénak. Néhány gén mutációjáról (pl. ABCB4, CPY7A1, CCKA-R, ABCC7) bizonyosan tudjuk, hogy az epekövesség kialakulásában szerepet játszik, és a rizikó annál magasabb, minél több génmutáció áll fenn.

Egypetéjű ikrek genetikai tanulmányozása kapcsán identifikálták az ABCG5/ABG8-gén p.D19H-mutációját, amely a hepaticocanalicularis koleszterintranszportért felelős, és biztosan szerepet játszik az epekövesség kialakulásában. Az ABC-gének az „ATP-binding casette” kifejezésről kapták nevüket. Ezek a hepatocytákban megtalálható, epelipideket transzportáló fehérjéket kódolnak, amelyek a canalicularis membránon expresszálódnak. Így az ABCB11 az epesavak, az ABCB4 a foszfatidilkolin (lecitin), míg a fentebb említett ABCB4/ABCG8 a biliáris koleszterin szekréciójáért felelős transzportfehérje.

Hajlamosító tényezők

A klasszikusnak tekinthető „4 F” (Female, Fertile, over Fourty, Fat) azok a tényezők, amelyeket a legfontosabb hajlamosító tényezőkként tartunk számon az epekőbetegség kialakulásában. A kor előrehaladtával az epekövesség előfordulása folyamatosan nő. Egyes boncolási anyagokban a 80 év feletti populációban az epekövesség prevalenciája a 40%-ot is elérheti. A nőket mintegy négyszer gyakrabban érinti a betegség, de a nemek közti különbség a kor előrehaladtával csökken.

A hormonális tényezők fontosságára utal, hogy a terhességek alatt a terhes anyák 1-3%-ában epekövesség alakul ki. Ebben egyrészt az epe összetételének, másrészt az epehólyag-motilitás csökkenésének van szerepe. Igaz azonban az is, hogy a terhesség alatt képződő sludge az esetek 60-70%-ában eltűnik a terhesség után. Az orális antikoncipiensek folyamatos szedése mellett szintén emelkedett az epekövesség kialakulásának rizikója.

Éhezés és diéta

Az éhezés, valamint a manapság sajnos egyre divatosabb koplalásos diéták (amelyek heti 1-1,5 kg-nál nagyobb súlyvesztést okoznak) esetén igen magas az epehólyag-sludge, illetve kövesség kialakulásának rizikója. Az ilyen esetek körülbelül egynegyedében alakul ki epehólyag-kövesség az elhúzódó diéta alatt, de akár már 1-3 héten belül is. Nemcsak a fogyás, hanem a jelentős súlyingadozás is rizikótényezőként szerepelhet. Ezzel ellentétben a rendszeres fizikai aktivitás rizikócsökkentő hatású.

Szénhidrátok

A szénhidrátok és a trigliceridek krónikus túlfogyasztása és a természetes rostok fogyasztásának folyamatos csökkenése lehetnek a legfontosabb táplálkozási tényezők, amelyek felelőssé tehetők a betegség globálisan növekvő gyakoriságáért. Bizonyos hasi műtétek (pl. gyomor bypass, Billroth I-II. műtét) – főként a biliáris rendszer összehangolt működésének neurohumoralis rendszeren keresztül történő megváltoztatásával – szintén epekő kialakulására hajlamosítanak.

A terminális ileum betegségei (ileumreszekció és főként a Crohn-betegség), a pancreas exokrin funkciós zavara (pl. cisztás fibrózis), az elhúzódó parenterális táplálás, a gerincvelő-sérülés és a diabetes mellitus is emelkedett epekő-incidenciával jár együtt. Ezek a betegségek főként tisztán vagy nagyobb részben koleszterint tartalmazó kövekre nézve jelentenek rizikónövekedést. Ismeretes, hogy bizonyos gyógyszerek szedése szintén emeli az epekőhajlamot, így pl. a ceftriaxon, ösztrogének, octreotid, progeszteronszármazékok és a clofibrát.

Etiología, patogenezis

Epekövek akkor alakulnak ki, ha az epében – mint oldatban – a koleszterin vagy a bilirubin túltelítetté válik. Az epehólyagban található epe közel tízszer koncentráltabb a máj által termelt epénél, mivel az epehólyag jelentős mennyiségű vizet és anionokat szív vissza. Az epehólyagban található epe szárazanyag-tartalma mintegy 80%-a epesavakból, 16%-a foszfolipidekből (zömében lecitinből) és mintegy 4%-a észterifikálatlan koleszterinből és egyéb alkotóelemekből (fehérjék, elektrolitek, konjugált bilirubin, nyák, néha gyógyszerek metabolitjaiból) áll.

Az epekövek általánosságban koleszterinből, kalcium-bilirubinátokból, fehérjékből és mucin-ból tevődnek össze. A predomináns alkotórész alapján megkülönböztethetünk koleszterinköveket, fekete pigmentköveket és barna kevert köveket. A leggyakoribb a koleszterinkő, amely azonban gyakran tartalmaz kalcium- és bilirubinsókat is.

A koleszterint oldatban tartó mechanizmusok megbomlása koleszterinkövek kialakulásához vezet. A koleszterinmolekula hidrofób, oldatban tartása a lecitin, illetve az epesók együttes hatása révén, micellumok formájában valósul meg. A micellumokban a bipoláris epesavak és a lecitin együttesen mintegy burkot képeznek a koleszterin körül, ezáltal a hidrofil végükkel ki-felé álló epe savak teszik vízoldékonnyá a koleszterint. Az, hogy a koleszterin kicsapódik-e az oldatban, egyenesen arányos a koleszterin és fordítottan arányos a lecitin és az epesavak koncentrációjával, vagyis, ha sok koleszterin választódik ki az epébe, az a kőképződés felé tolja el az egyensúlyt (lithogén epe).

Lithogén epe kiválasztódása esetén sem keletkezik azonban mindig epekő, ami arra utal, hogy a kőképződés egyik fontos eleme az ún. nukleáció, amelynek során aggregálódott, amorf particulumok vagy mikrokristályok körül kezdődik meg a koleszterinkristályok kicsapódása. A koleszterin fokozott kiválasztódása részben a táplálkozással áll összefüggésben, de az anyagcsere egyéb változásai is elősegíthetik (pl. ösztrogénhatás, terhesség, obesitas stb.)

Kőképződést segítő hatások

Fontos szerepe van a kőképződés folyamatában az epehólyag csökkent motilitásának, illetve stázisának is. Az epehólyag-motilitás csökkenése (cukorbetegség, terhesség, Billroth-műtétek után, gyógyszerhatások, tartós éhezés, parenterális táplálás, primer epehólyag dyskinesis stb) esetén egyrészt elmarad az epehólyagban tárolt epe kiürülése és ismételt felhígulása, így a benne levő mucingél akkumulációja, kalciummal és dekonjugált bilirubinnal oldhatatlan komplexek képződéséhez vezet. Másrészt az epehólyag-nyálkahártya faktorai közül az acidifikáció csökkenése a kalciumsók kicsapódásához, valamint a mucin-hiperszekréció koleszterinaggregációhoz vezet.

Az epesavak a terminális ileumból szívódnak vissza az enterohepatikus körforgás során. Mivel az epesavak endogén szintézise korlátozott, és így visszaszívásuk -különösen magasabb koleszterin kiválasztódás esetén -elengedhetetlen, a terminális ileum sebészi reszekciója vagy betegsége (Crohn) esetén mennyiségük nem elegendő a koleszterin oldatban tartásához.

A fekete pigmentköveket májcirrhosisban és krónikus haemolysisben szenvedőknél figyelhetjük meg elsősorban. Primer keletkezési helyük általában az epehólyag. Ezen állapotokban ugyanis fokozódik a bilirubinban gazdag epe kiválasztása, amely kalcium-bilirubinát kristályokból álló, feketészöld epekövek kialakulásához vezet. A másodlagos pigmentkövek általában bakteriális infekció következében jönnek létre, úgy, hogy a baktériumok által termelt béta-glükoronidáz hidrolizálja a bilirubin glükuronsavát, így csökkentve annak szolubilitását. Végül a folyamat kalciumsókat, konjugálatlan bilirubint, dekonjugált epesavakat, hosszú láncú zsírsavakat és koleszterint tartalmazó, barna pigmentkövek kialakulásához vezet.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.