• diagnózis
• gyulladásos bélbetegségek
• tünetek

Gyulladásos bélbetegségek: klinikai tünetek és diagnózis

Klinikai tünetek

Az IBD két klasszikus alcsoportjának tünetei általában különböznek egymástól, a napi rutinban azonban a tünetek alapján az esetek egy ré­szében nem lehet különbséget tenni a két betegség kö­zött. Ha arra gondolunk, hogy az elkülönítés mintegy 10%-ban az endoszkópos és a szövettani kép alapján sem lehetséges, nem is csodálkozhatunk ezen. Szeren­csére azonban vannak olyan adatok, amelyek segíthet­nek bennünket a differenciálisban.

A CU általában véres székürítéssel jár

A vér gyakran nyákkal együtt ürül, amely boríthatja a széklet felszínét – disztális érintettség esetén a széklet lehet formált is -de súlyosabb aktivitás esetén a gyakori, sürgős székelési ingerek nagyobb részében önállóan véres nyálka ürül, széklet nélkül. Jellemző, hogy éjszaka is fel kell kelni a betegnek az ingerek miatt, sőt az sem ritka, hogy éjszaka gyakrabban kell járni a mellékhelyiségbe, mint nappal.

Amennyiben a gyulladás csak a végbelet érinti, a gya­kori székelési ingerek ellenére a beteg közérzete egészen jó lehet, hasi fájdalom is elsősorban székürítés kapcsán jelentkezik tenezmus formájában. A fertőzéses enterocolitistől a tünetek krónikus volta, hullámzó lefolyása differenciálhat, azonban minden új esetben, illetve a korábbitól eltérő jellegű fellángolás esetén a széklet te­nyésztése kötelező diagnosztikus lépés, amely minden eszközös vizsgálatot megelőz. Természetesen kiterjed­tebb vastagbél-érintettség esetén a beteg általános ál­lapota is romlik, elesettség, rossz közérzet, gyengeség, fogyás, diffúz hasi fájdalom jelentkezik a székelési tü­netek mellett.

Extraintesztinális tünetek

Ilyen súlyosabb esetekben fordulhatnak elő extraintesztinális tünetek is, amelyek „előszeretet­tel” kísérik a vastagbél gyulladásának fellángolását, ily módon colon CB-ben is észlelhetjük ezeket. Gyakoriak a bőrtünetek (pyoderma gangrenosum, erythema nodo­sum), a perifériás nagyízületi monoarthritis, ritkább a szemgyulladás (episcleritis, scleritis, uveitis), irodalmi ritkaság a pericarditis vagy az autoimmun haemolyti-cus anaemia. A CU mellett szól még, ha a székelési prob­lémák nem dohányzó vagy a cigarettáról már leszokott betegnél jelentkeznek, míg a pozitív családi anamnézis inkább CB esetén fordul elő.

A CB-ben a tünetek alapvetően függnek a betegség kezdetétől, nagy általánosságban minél fiatalabb korban kezdődik a betegség, annál tünetszegényebb, gyermek­korban a növekedés és súlygyarapodás elmaradása ön­álló tünet lehet hasmenés nélkül is, míg felnőttkorban általában a hasmenéses széklet, a hasi görcsök, a jobb alhasi fájdalom a leggyakoribb panasz.

A végbél körüli problémák, sipolyok, tályog megjelenése, illetve analis fissura, fájdalmas, duzzadt bőrfüggölyök kialakulása CB mellett szól. Az IBD mindkét formájában a folyamat sú­lyosságát jelzi a szisztémás tünetek megjelenése, amely lehet hőemelkedés, láz, elesettség, peritonealis izgalmi tünet, súlyos felszívódási zavar esetén lábszárödéma. Akut fellángolás esetén a mélyvénás trombózis rizikó­ja fokozott, emiatti lábszár fáj dalom, duzzanat esetén a perifériás arthritis mellett mindig gondoljunk erre a le­hetőségre is.

Diagnózis

Az IBD diagnózisának gyanúja a klinikai tünetek és a laboratóriumi eltérések alapján vethető fel, majd általá­ban az endoszkópos és szövettani kép alapján igazolha­tó. Bár az IBD, mint az előbbiekben részleteztük, egyfaj­ta autoimmun kórkép, itt nincsenek olyan diagnoszti­kus kritériumok (mint a kevert kötőszöveti betegségek többségében), amelyek egy részének teljesülése esetén kimondható a CU vagy CB fennállása, inkább a leletek szintézisére, alapos mérlegelésére van szükség.

Fizikális vizsgálat

Az anamnesztikus adatok részletes kikérdezését kö­vetően a fizikális vizsgálat az első és alapvető fontosságú lépés. A beteg megtekintésekor feltűnhet a kóros so­ványság, vérszegénység, esetleg a szürkés, toxikus szín. Alaposan át kell nézni a beteg bőrét, hiszen a vasculitises csomókat gyakran a beteg sem észleli, csak a fájdalmat érzi, másrészt a szteroid és cyclosporin kezelés mellék­hatása is jelentkezhet a bőrön.

A has tapintása során CB-ben gyakran észlelhetünk tapintható hasi rezisztenciát, amely presztenotikus tágult bélkacs, illetve gyulladásos bélkonglomerátum lehet. A végtagok átvizsgálása során tapintható ízületi folyadékgyülemmel találkozhatunk. A hallgatózás során az epigastrium feletti aktivitás ese­tén gyakran lehet észlelni szisztolés zörejt, amely a fel­gyorsult és turbulens mesenterialis keringés következté­ben alakul ki, valódi szűkület nagyon ritka.

Laboros vizsgálatok

A fizikális vizsgálat után a laboratóriumi analízis következhet, a vérben CB esetén vashiányt, alacsony TVK-t és ferritint, magas CRP-t, gyorsult süllyedést, hypalbuminaemiát, anaemiát, leukocytosist, thrombo-cytosist észlelhetünk. Az utóbbi évek eredményei új, jelentős segítséget nyújtó biomarkereket igazoltak – a székletben. Ezek közül kettő, a calprotectin és laktoferrin bizonyult kellően szenzitívnek és specifikusnak. Mindkét marker fehérje, kis mennyiségű székletből relatíve kis költség­gel, ELISA alapú teszttel mutatható ki.

Hasi ultrahang­vizsgálat

A laboratóriumi vizsgálatok után a hasi ultrahang­vizsgálat következhet, amelynek előnye, hogy nem inva­zív, nem igényel semmilyen előkészítést, nem jár sugár­terheléssel, viszont gyakorlott vizsgálót igényel. A vizs­gálat hasznosabb CB-ben, mivel itt a transmuralis gyul­ladás a fal egészének megvastagodását eredményezi, és ez az echoszegény falmegvastagodás végig vizsgálható a vastagbél különböző szakaszain, valamint a terminális ileum is jól vizualizálható (főként, ha jelentősen gyul­ladt), és jól láthatóak a stenosis következtében kialakult tágult, folyadékkal telt bélkacsok is.

Súlyos bélgyulla­dásban szenzitivitása 77-83%, specificitása 81-82%, eny­hébb folyamatok esetén azonban szenzitivitása csak 25% körüli. CU-ban értéke korlátozottabb, azonban súlyos, kiterjedt kórformákban itt is látható enyhe falmegvas­tagodás, amely elsősorban a mucosára lokalizálódik, a submucosa inkább ödémás, az egész kép céltáblaszerű.

A has UH-vizsgálata jelentős segítség lehet még a hasi tályog kimutatásában, bár a CT értéke ebben vonatko­zásban felülmúlja az UH-t. A sipolyok kimutatásában a hasi UH értéke korlátozott, bár a perianalis régió si­polyai, tályogjai esetében elvégzett perinealis, vagy még inkább a rectalis UH hasznos információkkal szolgál­hat, azonban egymagában alkalmazva általában nem nyújt a terápiás döntéshez elégséges adatot.

Endoszkópia

A következő lépés minden IBD-re gyanús esetben az endoszkópia, amelynek segítségével felmérhetjük az IBD aktivitásának súlyosságát, a betegség kiterjedését, és az esetek kb. 90%-ában el tudjuk különíteni egymástól a CU-t és a CB-t. IBD gyanúja és krónikus hasmenés ese­tén minden esetben törekedni kell az ileum endoszkópos vizsgálatára, főként, ha a vastagbél áttekintése nem mutatott diagnosztikus eltérést, illetve, ha nem egyér­telmű, hogy az IBD melyik formájáról van szó.

Célszerű az első vizsgálatot még a gyógykezelés megkezdése előtt elvégezni, mivel a terápia szegmentális gyógyulást és a rectum-nyálkahártyakép javulását eredményezve meg­nehezítheti a differenciálást az IBD két formája között.

A már diagnosztizált IBD-s betegek esetén gyakran kerül sor ismételt endoszkópos vizsgálatra, azonban ügyeljünk arra, hogy csak akkor végezzünk ilyen be­avatkozást, ha annak várható terápiás következménye lesz; ha az endoszkópos kép súlyossága segít bennünket különböző döntések meghozatalában; ha az endoszkópia egyben terápiás beavatkozást (tágítás, vérzéscsillapítás) is jelent, illetve, ha rákveszély miatt szűrő jellegű vizs­gálatot végzünk.

Ezen indikációk mellett a posztopera­tív kiújulás veszélyének és súlyosságának megítélésében az endoszkópia alapvető fontosságú, ilyenkor azonban a szükségesnél jóval ritkábban végzik. Jelentőségét ma­gyarázza, hogy a klinikai tünetek és a laboratóriumi el­térések megjelenésénél jóval korábban megjelenhetnek az endoszkópos eltérések, amelyek alapján megbecsül­hető a beteg műtét utáni rizikója az elkövetkező évek­ben.

Amennyiben a vizsgálat során a varratvonalban nincs endoszkópos eltérés vagy kevesebb, mint öt aftoid fekély látható (Rutgeert’s score 0 vagy 1), akkor az el­következő években alacsony a súlyos fellángolás esélye, nincs szükség terápiamódosításra. Amennyiben viszont ennél súlyosabb a látott kép (több mint 5 aftoid fekély, diffúz, kiterjedt nyálkahártya-gyulladás, stenosis (score 2-4), a kiújulás esélye nagy, a kezelés optimalizálására van szükség, hiszen a műtét után 6 hónappal észlelt sú­lyos endoszkópos fellángolás esetén a betegek mintegy harmadában három éven belüli ismételt reszekció tör­tént.

Rákmegelőzés

A kolonoszkópia fontos indikációja a rákmegelőzés, a dysplasiaszűrés, hiszen a kiterjedt, hosszú idő óta fennálló vastagbélgyulladás az IBD mindkét formájában colorectalis carcinoma (CRC) kialakulására hajlamosít. A rákrizikó szempontjából CU és CB között nincs lé­nyeges eltérés, azonban több adat gyűlt össze a CU asszociálta rákok gyakoriságáról. Ezekmetaanalízise 10 év után 2%, 20 után 8%, míg 30 év elteltével 18% CRC-gyakoriságot mutatott. Randomizált tanulmányok hiányá­ban a retrospektív adatok alapján ajánlható a daganatok megelőzésére a rendszeres ellenőrző, felügyelő kolo­noszkópia elvégzése.

A legtöbb ajánlás kiterjedt CU-ban 8-10 év elteltével javasolja az első vizsgálatot sorozatbiopsziák végzésével (4 kvadráns biopszia 10 cm-ként), majd ezt követően legkésőbb kétévente rendszeresen. A vak biopsziák mellett minden látható, dysplasiára gya­nús lézióból biopsziát kell venni. Bal colonfélre lokalizá­lódó CU esetén az ajánlás elviekben hasonló, azonban az ellenőrzés kezdete egyes szerzők szerint 15 éves betegség fennállásig halasztható. Kérdés azonban – hasonlókép­pen CB-ben is – hogy az első tüneteket a betegség diag­nózisa mennyi idővel követte, hiszen számos adat alap­ján e két dátum között több év differencia is lehet.

Ellenőrző kolonoszkópiák

Az ellenőrző kolonoszkópiák végzésének másik buktatója, hogy a vizsgálók jelentős többsége az ajánlottnál jóval kevesebb biopsziát vesz. Nem biztos, hogy csak a vizsgá­lók lustaságával magyarázható, de a vakon végzett sorozatbiopsziákkal nem sikerült az IBD-hez társuló CRC-k számát szignifikánsan csökkenteni, viszont a felfedezett daganatok stádiuma kedvezőbb volt a sporadikus CRC-s esetekéhez viszonyítva.

Nagyon ígéretesek és megoldást jelenthetnek azok az új endoszkópos módszerek, ame­lyekkel az optikai felbontást vagy a kontrasztot növelve az egyébként nyálkahártya-léziót nem mutató terüle­tekről is célzott biopszia történhet. Amennyiben anya­gi erőforrások hiányában nincs ilyen eszközünk, kont­rasztfokozó vitális festési eljárással (kromoendoszkópia) javíthatjuk találati pontosságunkat.

Egyéb diagnosztikus vizsgálatok

A vastagbél áttekintése céljából ritkán van szükség a kolonoszkópián túl egyéb diagnosztikus modalitásra, amennyiben nem tudjuk technikai okok miatt az egész colont vizualizálni vagy szűkület van jelen, amelynek hossza a kérdés, kettős kontrasztos irrigoszkópiát vagy CT alapú virtuális kolonoszkópiát végeztethetünk. CU-ban a betegség természete folytán a tápcsatorna felsőbb szakaszainak vizsgálatára ritkán kerül sor, CB esetén azonban törekednünk kell – legalább a diagnó­zis felállításakor – az egész gasztrointesztinális traktus vizualizálására.

Ez általában a gyomor és a nyombél endoszkópos vizsgálatának és valamilyen radiológiai módszernek – vékonybélpassage, szelektív enterográfia, CT-enteroclysis – a kombinációjával érhető el. A radio­lógiai módszerek közül – gyakorlott vizsgáló esetén! – a CT-enteroclysis a leginformatívabb, amely a nyálkahár­tya diszkrét elváltozásain túl a bélfal megvastagodását és a bél környezetét is megmutatja. A másik két módszer inkább a sztenózis és a presztenotikus dilatáció mérté­kének ábrázolására, ezáltal a konzervatív vagy sebészeti kezelés közötti döntés meghozatalára alkalmas, mint korai CB diagnosztizálására.

Kapszula endoszkópia

Mindhárom radiológi­ai módszer hátránya a beteg által elszenvedett jelentős sugárterhelés, amelyet a vizsgálat indikálásakor nem szabad figyelmen kívül hagyni. Nem jár sugárterhe­léssel, a betegek számára egyáltalán nem megterhelő a kapszula endoszkópia, amely alkalmas a teljes vékonybél áttekintésére és onnan képek továbbítására. Hátránya, hogy sztenotizáló folyamatban, vagy annak gyanúja ese­tén nem végezhető, hiszen a nem passzálódó kapszula bélelzáródást okozhat.

A közvetített képek kiértékelése időigényes, ráadásul az észlelt elváltozások lokalizáció­ja nehézkes. Ügyelni kell arra, hogy az elváltozásokat a klinikai kép ismeretében véleményezzük, ne értékeljük túl, hiszen olyan, eddig vak területnek számító bélsza­kaszokon találkozunk nyálkahártya léziókkal, amelyek kiértékelése és kóroki szerepe kérdéses lehet. A kapszu­la biopszia vételére nem alkalmas, így a szövettani kép sem nyújthat segítséget.

A kapszula egyszer használatos, költséges, finanszírozása jelenleg hazánkban nem meg­oldott. Másik, talán még ígéretesebb endoszkópos lehe­tőség a vékonybél vizsgálatára a szimpla és a kettős bal­lonos enteroscop, amelyekkel akár a vékonybél egésze áttekinthető – jelentős idő-, és munkaerő igénnyel – és ott kellő jártassággal terápiás beavatkozás és szövettani mintavétel is lehetséges. CB intraabdominalis szövődményeinek felderítésére a CT mellett alkalmas az MRI-vizsgálat, amelynek nagy előnye a CT-vel szemben, hogy nem jár sugárterheléssel, terhességben is elvégezhető, hátránya korlátozott hozzáférhetősége.

MRI-vizsgálat

Mindkét mód­szer a hasi tályog kimutatásában közel 100%-os szenzitivitású; a kismedencei tályog, sipolyok kimutatásában azonban az MRI egyértelműen elsőbbséget élvez. A CT és az MRI felbontásának folyamatos fejlődése mellett egyre kevésbé jelentősek az izotópvizsgálatok, amelyek közül a jelölt fehérvérsejtekkel végzett leukocita-szcin­tigráfia hasi tályog kimutatása, a bélgyulladás kiterjedé­sének meghatározására alkalmas, a PET CT-értéke IBD-ben jelenleg még kérdéses.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.