• betegség
• daganat
• vékonybél
• vékonybél daganata

Rosszindulatú daganatok a vékonybélben

Primer vékonybél daganatok Adenocarcinoma

A vékonybél adenocarcinomák legnagyobb számban a duodenumban fordulnak elő. Gyakoriságuk aboralisan csökken, legritkábban az ileumban jelentkeznek. A du­odenalis adenocarcinomák 15%-a a proximalis, 40%-a a középső, 45%-a a disztális harmadban helyezkedik el.

Kialakulásukra hajlamosabbak az idősek, a férfiak, a Crohn-betegségben, a familiáris polyposis szindrómá­ban, illetve a herediter non-polyposis coloncarcinomában (Lynch-szindróma, illetve Muir-Torre-szindróma) szenvedők.

A Peutz-Jeghers-szindróma, a kezeletlen coeliakia, a cisztás fibrózis, valamint a környezeti tényezők közül a dohányzás és az alkoholizmus is feltehetően növeli a vékonybél adenocarcinomák kockázatát. Egyes táplál­kozási tényezőket is kapcsolatba hoztak a vékonybélrák­kal (magas kalóriatartalmú étrend, vörös húsok, zsírok, sózott, füstölt ételek).

A vékonybél adenocarcinomái általában szoliter, sessilis elváltozások. Stádiumbeosztásuk a TNM-rendszer alapján történik. Leggyakrabban a májba és a peritoneumba adnak távoli metasztázisokat. Kórszövettani feldolgozásuk során immunhisztoké­miai festési eljárásokkal a periampullaris duodenalis adenocarcinomák többsége, míg az egyéb lokalizációjúak fele CEA (carcinoembrionalis antigén), kisebb mértékben CA 19-9 („cancer antigén 19-9″) pozitív festődést mutat.

Kezelésük sebészi reszekció, a kórszövettani lelet is­meretében szükség esetén kemoterápia. A betegség prognózisa a daganat stádiumától és dif­ferenciáltságától (grading), a perineuralis és vaszkularis invázió jelenlététől, reszekabilitásától és a műtéti szélek tumormentességétől függ. E daganatok többsége a diag­nózis felállításakor már környezeti terjedést mutat. Az összesített 5 éves túlélés 20-30% között van.

Leggyakoribb klinikai szindrómák

A vékonybélben kialakuló NET-ek többféle klinikai tünetegyüttest okozhatnak, amelyek közül a gasztroenterológusok a gyakorlatban leginkább a Zollinger-Ellison- és a carcinoid-szindrómával találkoznak.

Zollinger-Ellison-szindróma (ZES)

A szindróma oka a duodenalis vagy más lokalizációjú gastrinoma. Multiplex, sokszor atípusos helyen megje­lenő peptikus fekélyek jellemzik, aminek oka a gasztrin által provokált extrém savszekréció. Gyakori tünetek a hasi fájdalom hasmenéssel vagy anélkül, a gasztrointesz­tinális vérzés, epigastrialis fájdalom, hányinger, hányás, savas reflux. Endoszkóppal a fekélyeken kívül vaskos gyomorredőket lehet látni, amit a gasztrin proliferativ hatá­sa okoz. A duodenalis lokalizációjú gastrinomák okozta ZES hátterében 12-15%-ban MENI. szindróma áll.

A diagnózis a klinikai tünetek, az endoszkópos kép, a kórszövettani vizsgálat, az emelkedett savszekréció alapján gyanítható. A magas szérumgasztrinszint (a normális érték tízszeresénél magasabb, > 1000 pg/mL) bizonyító erejű. (A protonpumpagátló kezelés emeli a szérumgasztrinszintet, de nem ilyen mértékben.)

Carcinoid-szindróma

A carcinoid-szindrómát okozó daganatokban szerotonin termelődik. A vékonybél vénás elvezetése azonban a vena portae rendszerén át történik. A máj lebontja a ter­melődő hormont („first pass effect”), ezért a vékonybél NET-ek esetén carcinoid-szindróma csak májmetasztázisok kialakulásakor jön létre. A tüneteket egyes kör­nyezeti tényezők (sajt-, csokoládé-, alkoholfogyasztás, pszichés stressz, fertőzések stb.) provokálhatják.

A szindróma jellegzetes tünete a „flush”, ami a fej, a nyak és a mellkas felső részének rohamszerű, piros-lilás elszíneződését jelenti. Általában néhány percig, ritkán több órán át is tarthat. Melegségérzés, könnyezés és ödé­maképződés is kísérheti. Gyakori tünet a vizes hasme­nés. Krónikus fennállása esetén a betegség gyakran kardiális elváltozásokat (a jobb szívfél fibrózisa, pulmonális stenosis és/vagy regurgitáció, az endocardium megvastagodása) is okoz.

Ritkább tünetek a hyperkeratosis, a bőr hiperpigmentációja, pellagraszerű bőrtünetek, myopathia, szexuális diszfunkció, egyéb szövetek fibrotikus átalakulása és ennek szövődményei (ischaemiás bélkárosodás, hasi fájdalom, hepatomegalia, carcinoid arthropathia, ileus, ureterszűkület stb.). Egyes esetek­ben carcinoid krízis alakulhat ki, amely potenciálisan fatális szövődmény. Súlyos, tartós erythema, hasmenés, nehézlégzés, hypotonia, tachycardia és láz, néha ideg­rendszeri tünetek jellemzik.

A vékonybél neuroendokrin tumorainak kezelése

A NET-ek hatásos kezelése a radikális sebészi eltávolí­tás. Elvileg 1 cm-nél kisebb duodenalis NET-ek esetében az endoszkópos eltávolítás is szóba jöhet, kivéve ZES esetén. A ZES-t okozó duodenalis gastrinomák többsé­ge submucosus, és a felfedezésük pillanatában 50%-uk már nyirokcsomó-metasztázist okozott. A distalis ileum kolonoszkópia során felfedezett elváltozásai esetén is se­bészi reszekció (jobb oldali haemicolectomia) javasolt az ilealis NET-ek rossz prognózisa miatt.

Nem operábilis vékonybél NET-ek, valamint májmetasztázisok esetén a primer tumor palliatív reszekciója javasolt a bélelzáródás veszélye miatt, illetve, mert a da­ganatmassza csökkentésével a klinikai tünetek javulhat­nak. A májmetasztázisok kezelésében sebészi reszekció, kemoembolizáció, rádiófrekvenciás abláció, valamint májtranszplantáció is szóba jön.

A hormont termelő daganatok esetén a klinikai szindrómák tüneteinek kezelésére, a megfelelő élet­minőség biztosítására is törekedni kell. A gastrino­mák esetén a fekélyek, illetve a fekélyek okozta tünetek megfelelő dózisú protonpumpagátló kezeléssel kiváló­an uralhatok. Inzulinoma esetén diazoxid, hydroch-lorothiazid, ezek hatástalansága esetén kalciumcsa­torna-blokkolók, béta-blokkolók, szteroidok adhatók szupportív terápiaként.

Primer vékonybél lymphoma

Az extranodalis primer lymphomák leggyakoribb meg­jelenési helye a gyomor-bél traktus (az összes lympho­ma 4-5%-a, az összes tápcsatornái malignoma 3-4%-a). A gyomor után a vékonybélben alakul ki a legtöbbször, elsősorban az ileumban. 40%-uk mérsékelt, 60%-uk magas malignitású. Kiindulási helyük a nyálkahártyá­hoz kapcsolt nyirokszövet (mucosa associated lymphoid tissue: MALT). Az esetek 15%-ában multifokálisak.

Kialakulásukra hajlamosítanak a primer (pl. közön­séges variábilis immunhiány) és szekunder immunhiá­nyos állapotok (pl. AIDS, szervtranszplantációt követő immunhiányos állapot), illetve egyes autoimrnun beteg­ségek (pl. Crohn-betegség, kezeletlen coeliakia).

Korai stádiumban gyakran tünetmentesek, később étvágytalanság, hasi fájdalom, láz, éjszakai izzadás, fogyás jelentkezhetnek. Makroszkóposán általában nodu­laris elváltozások, amelyek bélobstrukciót, vérzést vagy perforációt okozhatnak.

A diagnózis felállításához az endoszkópos és képal­kotó vizsgálatok mellett immunelektroforézis, csontve­lő-aspiráció, LDH és β₂-mikroglobulinszint meghatáro­zás szükséges. A diffúz nagy B-sejtes a leggyakoribb B-sejtes lym­phoma. Rossz prognózisára utalhat a betegség extrano­dalis megjelenése, ha a beteg 60 évesnél idősebb, az emelkedett szérum LDH-szint vagy a betegség előreha­ladott stádiuma.

A köpenysejtes lymphoma általában az időseket érin­ti. A betegek 20%-ában van gasztrointesztinális érintett­ség. A Burkitt-lymphoma kialakulásában az Ebstein-Barr-vírusinfekció etiológiai szerepe valószínűsíthető. Ritkán fordul elő, rendszerint az ileocoecalis régióban, főleg immunszuprimált állapotban (pl. AIDS).

Az IPSID (régi nevén a-nehézlánc betegség vagy mediterrán lymphoma) elsősorban a Közel-Keleten, Afrikában és a Földközi-tenger térségében fordul elő. Hajlamosító tényező lehet a Giardia lamblia fertőzés, fé­regfertőzések, illetve a Campylobacter jejuni. Általában a vékonybél proximális részén jelentkezik. Hasmenés, mesenterialis lymphadenomegalia, fogyás, anaemia, hiányállapotok, hypogammaglobulinaemia jellemzi. A szérum IgA-szint általában normális, de monoklonális komponens látható az al-globulinok közt, amely IgA-nehézláncnak felel meg.

Az endoszkópia során mak­roszkóposán megvastagodott redőket, nodulusokat, elszórtan fekélyeket, mozaikszerű rajzolatot láthatunk. A kórszövettani kép jellegzetes. Korai stádiumban tar­tós antibiotikum-kezeléssel (6 hónapig tetracyclin vagy metronidazol és ampicillin) 30-70%-os remissziós arány érhető el. Előrehaladott stádiumban kemoterápiától, tel­jes hasirradiációtól vagy kombinált kezeléstől várható némi eredmény. Kezelés nélkül lymphoplasmocytás és immunoblastos lymphoma alakul ki a környező nyirok­csomók és távoli szervek érintettségével.

A T-sejt eredetű lymphomák a gyomor-bél traktus lymphomáinak 10-30%-át adják. Az EATCL leggyak­rabban a jejunumban előforduló, nagy malignitású kór­kép. Az endoszkópos képet multiplex ulceratív léziók jellemzik. A nem enteropathia-asszociált forma ritka, kevésbé malignus kórkép.

Malignus kötőszöveti tumorok

A malignus vékonybéldaganatok mintegy 10%-a kö­tőszöveti eredetű (leggyakrabban gasztrointesztinális stromális tumor, ritkábban leiomyosarcoma, fibrosarcoma, angiosarcoma, liposarcoma, Kaposi-sarcoma). Legtöbbször a jejunumban és az ileumban találhatók. A tumorszövet általában extramuralisan növekszik, más malignomákhoz képest ritkábban okoz bélelzáródást. Az áttétképződés elsődleges célszervei a máj és a peritoneum, tüdő- és csontmetasztázisok csak előrehaladott stádiumban jellemzőek.

Szekunder vékonybéldaganatok

A metasztázisok képződésének leggyakoribb formái az intraperitonealis, a direkt és a hematogén terjedés. Intraperitonealisan képződő metasztázisok esetén (pl. az appendix-, a colon- vagy a nőgyógyászati tumorok) az áttét általában a mesenterialis felszínen keletkezik, leggyakrabban az ileumban. A hasi daganatok legtöbbször direkt módon terjednek a vékonybélre, közülük a vas­tagbél, a gyomor, a hasnyálmirigy, a petefészek, a méh, a vese és a prosztata malignomái adnak leggyakrabban áttétet.

Az extraabdominalis daganatok metasztázisai jellemzően hematogén úton keletkeznek (melanoma, emlő, tüdő, Kaposi-sarcoma, a here embrionális sejtes carcinomája). A vastagbél daganatai is adhatnak hema­togén áttéteket. A melanoma malignum leggyakrabban a vékonybélbe ad áttéteket a gyomor és bélrendszerben. A nem gasztrointesztinális eredetű non-Hodgkin lymp­homák (pl. diffúz nagy B-sejtes lymphoma, köpenysej­tes lymphoma) mintegy 10%-a terjed a vékonybélre de ritkán a leukaemiák, a myeloma multiplex és kivételesen a Hodgkin-kór is érintheti a duodenumot.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.