• baktériumok
• ízületi fájdalom
• láz

Whipple-kór és tünete

Ma már ismert, hogy a betegséget baktérium okoz­za, tehát az infekciós betegségek közé tartozik. George H. Whipple írta le 1907-ben boncolási lelet alapján. A vékonybélmucosában, valamint a mesenterialis és retro-peritonalis nyirokcsomókban lipid depozitumokat fi­gyeltek meg, ezért a betegséget először lypodystrophia intestinalisnak nevezték. Bár a nyirokcsomóból szár­mazó ezüstözött metszetekben a baktériumokat is meg­találták, ezt a betegséggel nem hozták összefüggésbe. 1961-ben tételezték fel először a kimutatott baktérium­szerű képletek oki szerepét.

A baktérium természetét azért volt nehéz meghatározni, mert atípusos morfológiájú, a makrofágokban degradálódik, Gram-festéssel nem festődik, a PAS-festődést a makrofágokban a kapszuláris mucopoliszacharidák adják. Egész baktériumok extracellulárisan találhatók. 1991-ben sikerült pontosan tipizálni duodenum biopsziás mintából a Whipple-kór kórokozóját molekuláris-genetikai technikával, ami Tropheryma whipplei-néven szerepel a Gram-pozitív baktériumok között. Elsősorban a vékonybélben telep­szik meg, de szisztémás betegséget okoz, így kardiovaszkuláris, központi idegrendszeri, ízületi érintettség is megjelenik.

Epidemiológia

Ritka betegség, csak emberben, dominálóan fehér bőrűekben fordul elő, férfiakban gyakrabban. A kóroko­zó természetes helye nem ismert, és nem bizonyított az emberről-emberre terjedés. A fertőződés valószínűleg szájon át történik, a kórokozó domináns megtelepedési helye a vékonybél. A kórokozót nem beteg emberek nyá­lában, gyomor- és vékonybélnedvében is kimutatták. Feltételezhető, hogy genetikai fogékonyság esetén jön létre betegség. Emellett szól, hogy a Thl-válasz gyengébb a betegekben. A Tropheryma whippleire jellemző speci­ális eltérésről lehet szó, mert a betegek más kórokozókra nem fogékonyabbak az átlagosnál.

Klinikai kép, tünetek

A Whipple-kór klasszikus tünetei a láz, hasmenés, kö­vetkezményes malabszorpcióval, fogyással, hasi fájdalom­mal, ízületi duzzanattal és fájdalommal. Ritkábban neu­rológiai tünetek, bőrpigmentáció is megjelenhetnek.

A malabszorpció súlyos, a kórokozó felfedezése előtt kezelés hiányában kachexiához vezetett, a betegség fatá­lis volt. A felszívódási zavart az enterociták károsodása okozza, ahol a kórokozó mindig jelen van. A baktériu­mok, gyulladásos sejtek (dominálóan makrofágok) infiltrálják a mucosát, a mesenterialis nyirokcsomókban elzáródást okoznak. A következményes hasmenés lehet voluminózus steatorrhoea vagy vizes széklet ürítése. Okkult emésztőrendszeri vérzés ritkán fordul elő. A megnagyobbodott hasi nyirokcsomók daganat gyanúját is kelthetik.

Az intermittáló láz, ízületi fájdalmak évek­kel megelőzhetik a hasi panaszokat és a diagnózis felállí­tását. A térd, boka, könyök, csukló duzzanata, fájdalma a jellemző, időnként azonban a kis ízületek is érintettek. A reumafaktor negatív, a szinoviális folyadékban a PAS-pozitív makrofágok és baktériumok kimutathatók. Az esetek egy részében bőrpigmentáció jelentkezik a fénynek kitett területeken.

A bőrben hisztológiai elté­rések nem találhatók. Idegrendszeri tünetek a betegek 10-40%-ában fordulnak elő. Ezek a progresszív demen­cia és a kognitív funkció csökkenése, tudatzavar, szem­mozgászavar, nystagmus, ataxia, polydypsia, hyper-phagia, alvászavar. Az idegrendszeri tünetek ritkábban jelennek meg a betegség kezdetén. Jellemzőbb, hogy a kezelés alatt vagy utána klinikai relapszus idején jelent­keznek. Az újabb antibiotikus kezelés nem befolyásolja a központi idegrendszeri relapszust. A Whipple-kórnak viszonylag ritkán kardiális manifesztációja is előfordul (endocarditis, myocarditis és pericarditis).

Diagnózis

A diagnózis szövettani vizsgálat alapján állítható fel, ezért vékonybél (duodenum) biopsziát kell végezni. A duodenum és jejunum makroszkópos endoszkó­pos képe jellemző. A redők vaskosabbak, a bélfal tömegesebbnek látszik. A nyálkahártya felszíne egy­enetlen, granulált a pont- vagy plakkméretű kóros területek miatt. Színe szürkés, fehéres, sárgás lehet. Nagyító optikával feltűnő, hogy a bolyhok rövidek, vaskosak. Fénymikroszkóppal a zsírcseppek, lymphan­giectasia, a makrofág infiltráció jellemző. A makrofágok citoplazmája haematoxylin eosinnal festve habosnak látszik, PAS-festéssel a granulumok láthatóvá válnak.

A reakció a Tropheryma whipplei glikoprotein-tartalmát mutatja ki. Elektronmikroszkóppal nemcsak az intra-, hanem az extracelluláris kórokozók is kimutathatók. Elvileg lehetőség van a baktérium DNS PCR-rel történő kimutatására is, azonban erre általában nincs szükség. Kezdeti adatok vannak a szerológiai diagnosztikára.

A klinikai tünetek nem specifikusak, így elvileg szá­mos elkülönítő diagnosztikai probléma adódhat. Egyéb emésztőrendszeri, reumatológiai, neurológiai, pszichiá­triai, szemészeti betegségek merülhetnek fel, de olyan betegség, ami a vékonybélben azonos szöveti eltérést okozna, nincs.

Terápia

A betegség antibiotikummal kezelhető, amire a legtöbb esetben azonnali válasz következik be. A hasmenés napok, az ízületi fájdalom hetek alatt múlik el. Néhány hónapon belül a testsúly gyarapodása is megindul. A kezelés alatt központi idegrendszeri relapszus követ­kezhet be, ezért fontos olyan antibakteriális szer válasz­tása, ami átlép a vér-agy gáton.

Az ideális antibiotikum-választásról kellő tapasztalat szerzése a csekély számú beteg miatt nehéz. Legelter­jedtebb a trimethoprim/sulfamethoxazol alkalmazása. Korábban tetracyclin-kezeléssel is próbálkoztak, de jelentős volt a relapszusráta.

A jelenleg ajánlott kezelés: súlyos esetben két hétig parenteralis indukciós kezelés ceftriaxonnal. Utána legalább egy évig trimethoprim/sulfamethoxazol adása. Sulfonamid-intolerancia esetén egyénileg kell mérlegelni a terápiát, ami lehet penicillin, tetracyclin, fluoroquinolon, cephalosporin. Súlyos beteg esetében szükség lehet a hiányállapot rendezésére parenteralis szubsz­titúcióval.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.