• kezelések
• terápiák
• tünetek

Szűrés, prevenció, terápia és műtéti kezelés- Colorectalis carcinoma

A szűrés átlagos kockázatú, tünetmentes egyének vizs­gálatát jelenti, célja valamely betegség minél koraibb, lehetőleg szubklinikus, gyógyítható stádiumban való felfedezése. A fokozott kockázatú egyének rendszeres vizsgálatára más stratégia indokolt („surveillance”, fel­ügyelet).

Kezelés nélkül halálhoz vezető betegség

A colorectalis rák a szűrés szempontjából csaknem ideális feladatot jelent. Nagy tömegeket érintő súlyos, időben történő kezelés nélkül halálhoz vezető betegség. Lassan fejlődik, ismertek a rákelőző állapotai, lehetőség van a korai felismerésre és kezelésre. Rendelkezünk olyan szűrőmódszerekkel, amelyek bizonyítottan alkal­masak a vastagbélrák és megelőző állapotainak jelzésé­re. Az elmúlt évtizedek kiterjedt vizsgálatai szerint a kü­lönböző megelőző, szűrőmódszerekkel a vastagbélrák okozta halálozás 15-70%-kal csökkenthető lenne.

Szűrés célja

A colorectalis rákszűrés célja végső soron a vastagbél­rák-morbiditás és -mortalitás csökkentése. Közvetlen célja a prekurzor állapotok, elsősorban az adenomatosus (neoplasztikus) polypok felfedezése és kezelése (eltávolítása), vagy a carcinoma minél koraibb stádiumban történő felfedezése. A szűréssel felfedezett carcinomák között lényegesen magasabb a Dukes A és B stádiumú tumorok aránya, mint a tünetek alapján kimutatott ese­tekben, ezért a prognózisuk is kedvezőbb.

Veszélyeztetett csoportok

Colorectalis rákveszélyeztetettség szempontjából az emberek átlagosan és fokozottan veszélyeztetett csoportba tartoznak. A vastagbélrákok mintegy három­negyede az átlagosan veszélyeztetetteknél alakul ki. Átlagos veszélyeztetettségűnek tekintjük azt az egyént, akinek nincs más kockázati tényezője, mint az életkora. A vastagbélrákok döntő többsége (mintegy 90%-a) 50 év után alakul ki, az életkorral a kockázat fokozatosan nő. Ennél fiatalabb esetekben többnyire valamilyen hajla­mosító tényező áll a háttérben.

A vastagbélrák és megelőző állapotainak kimutatására alkalmas szűrőmódszereket két csoportba sorolhatjuk:

• Kétlépcsős módszerek: valamilyen egyszerűbb eljá­rással kiválasztjuk azokat az egyéneket, akiknél na­gyobb valószínűséggel találunk CRC-t vagy megelő­ző betegséget, majd a második lépcsőben kolonoszkópia történik
• Egylépcsős módszer: kolonoszkópia

Kétlépcsős szűrési módszerek

Székletvizsgálaton alapuló tesztek

Guaiac-alapú székletokkult vérteszt (Fecal Occult Blood Test – FOBT). A guaiac-teszt a haemben levő peroxidáz kimutatásán alapul, amely meglehetősen stabil a táp­csatornán való áthaladás során, ezért a felső traktusból származó vérzéseket is jelzi. Nem specifikus, mert a nö­vényi eredetű peroxidázt is kimutatja, ezért a vizsgálathoz diétás megszorítás is szükséges, ami az együttműködést rontja.

Az egyetlen módszer, amelynek hatékonyságát evidence based adatok igazolják. A klasszikus tanulmá­nyokban (Minnesota, Funen, Nottingham stb.) az évente vagy kétévente végzett teszttel a colorectalis rákos halá­lozást 12-18 év után általában 15-18%-kal tudták csök­kenteni. A hagyományos FOB-teszt szenzitivitása mind a rákok (20-30%), mind a polypok kimutatására (10-15%) alacsony. Az újabb, érzékenyebb FOB-tesztek szenzitivi­tása jobb, de elmarad az immunkémiai tesztektől.

Széklet immunkémiai teszt (Fecal Immuné Test – FIT)

A humán globint mutatja ki. Specifikusabb, mint az FOB-teszt. Sokféle FIT-tesztet alkalmaznak világszerte, változó minőségben. Érzékenysége általában jobb, mint a guaiac-alapú teszteké, nem igényel diétás megszorí­tást, az ajánlásokban többnyire kiszorította az előző módszert.

Széklet DNS-tesztek

A tumorokból, polypokból gyak­ran válnak le sejtek, ezeket a székletben ki lehet mutat­ni. A módszer a székletben található epithelsejtekben a neoplasiára jellemző molekuláris genetikai eltéréseket vizsgálja. Mai ismereteink szerint azonban a colorectalis karcinogenezis útja sokféle lehet, ezért az eltérések ki-mutathatósága, értékelése nem egyszerű feladat.

A jelen­leg használatos, illetve inkább vizsgált tesztek húsznál több mutációt értékelnek, meglehetősen költségesek. A rákok mintegy felét, az adenomák jóval kisebb hányadát jelzik, ezért ma semmiképpen nem részei a rutinszűrés­nek. A módszer továbbfejlesztett változata ugyanakkor a jövőben reményteljesnek látszik.

Képalkotó módszerek

Kettős kontrasztos irrigoszkópia. Bár hatékony módszer, az egyéb lehetőségek birtokában inkább csak történelmi jelentőségű. CT-kolonográfia (CTC). Az újabb, korszerű eszközökkel végzett vizsgálat a legnagyobb centrumok adatai szerint a kolonoszkópiához hasonló arányban mutatja ki a polypokat (> 90%), daganatokat.

Számos előnye van: egyszerűbb az előkészítés, nem igényel szedálást, jelentősen kisebb a szövődmények kockázata. Ugyanakkor az eredmények nagymértékben eszköz- és vizsgálófüggőek, pozitív eset­ben utána el kell végezni a kolonoszkópiát, a követés, egyéb módszerekkel való viszonya sok vonatkozásban tisztázatlan, ma még nem ajánlott szűrésre.

Endoszkópos módszerek

Szigmoidoszkópia. A flexibilis szigmoidoszkóppal álta­lában a bal flexuráig el lehet jutni, azaz a colorectalis adenomák, carcinomák nagyobb részét ki lehet mutatni. Pozitív vizsgálat esetén el kell végezni a teljes kolonosz­kópiát is, a szinkron elváltozások kimutatására. Több, jelentős tanulmányban igazolták, hogy az ötévente vég­zett szigmoidoszkópos szűrés nem elégséges, mivel a vastagbéldaganatok egyre nagyobb aránya proximális lokalizációjú. A szigmoidoszkópos szűrés kombinálható FOB- vagy FIT-tesztekkel.

Egylépcsős szűrési módszer

Kolonoszkópia

Bár a kolonoszkópia szenzitivitása, specificitása is elma­rad a 100%-tói, mégis a legpontosabb, leghatékonyabb diagnosztikus módszer a vastagbél morfológiai vizsgá­latára, és a polypok eltávolításával valódi rákmegelőző szerepe van. Formális, evidence based tanulmány nem történt, indirekt adatok alapján a leghatékonyabb szűrő­módszer, több jelentős nemzeti és nemzetközi társaság javasolja első helyen a primer kolonoszkópos szűrést, má­sok egyéb módszerekkel együtt, mint lehetőséget sorol­ják fel. Nem tisztázott a kolonoszkópos szűrés optimális időintervalluma. Az ötven év felett elkezdett és tízévente végzett kolonoszkópia, illetve az „egyszer az életben” a legelterjedtebb alternatívák.

A vastagbélrákszűrések terjedése miatt megnőtt az ún. minőségi kolonoszkópia jelentősége. Ez egyaránt vonatkozik a technikai feltételekre, valamint a vizsgáló, illetve a beavatkozást végző team személyes felkészült­ségére, gyakorlottságára.

Egyéni szűrésre biztosan a legjobb módszer a kolo­noszkópia. Tömeges, lakossági szűrésnél azonban a meg­ítélése nem ennyire egyértelmű. Az ellenérvek szerint a kolonoszkópia az optimális szűrési módszer kritériuma­inak nem felel meg. Nem egyszerű, nem olcsó, nem koc­kázatmentes, messze nem áll korlátlanul rendelkezésre. Az egyszeri székletalapú szűrés szenzitivitása lényegesen elmarad a kolonoszkópiáétól, de pl. a colorectalis rák ki­mutatásában az évek során ismételt vizsgálat kumulatív szenzitivitása megközelíti azt.

A kolonoszkópia sem töké­letes módszer, az elnézés valószínűsége még a rákok ese­tén is 3-4% körül van. Az átlagos egyének közel 95%-ában nem alakul ki CRC az életük során, azaz kolonoszkópos, egylépcsős szűrésnél húszból 19 esetben tulajdonképpen feleslegesen történik a kolonoszkópia, annak az összes költségével, kockázatával.

A szűrés, így a vastagbél rákszűrés sikerességének is fontos előfeltétele a kellő számú részvétel biztosítása, a lakosság megnyerése, motiválása. Mindez gondos szer­vezőmunkát követel, az egészségügyi résztvevőkön kí­vül a média bevonása sem nélkülözhető.

A colorectalis rákszűrés egyre több országban nem­zeti programként kerül megszervezésre. A nemzeti és nemzetközi ajánlások valamennyi felsorolt módszert alkalmasnak tartják szűrésre. A legtöbb országban a székletalapú tesztelést alkalmazzák tömeges lakossági szűrésre, azonban több országban első helyen a primer kolonoszkópos szűrést javasolják. A választandó mód­szer természetesen sok tényezőtől függ, az adott ország gazdasági fejlettségétől, az eszközös és szakember-el­látottságtól, szervezési tényezőktől. Bármelyik szűrési módszert alkalmazzák is, jobb, mint ha egyiket sem.

Terápia

Sebészi terápia: indikációk, sebészi irányelvek

Az invazív vastagbélrák kuratív kezelésére gyakorlati­lag az egyetlen alkalmas módszer a sebészi reszekció. A műtét a körülírt (máj vagy tüdő) áttétet adó esetek egy részében is esélyt ad a gyógyulásra. Előrehaladott, metasztatizáló, kuratív műtétre nem alkalmas esetek­ben is segíthet a műtét bizonyos életveszélyes szövőd­mények elhárításában (ileus, súlyos vérzés, perforáció), az élettartam meghosszabbításában, az életminőség ja­vításában. Az előre tervezhető esetek pre- és posztope­ratív ellátásának hatékonyságát nagymértékben javítja a gasztroenterológusból, sebészből, onkológusból, patológusból és képalkotó szakemberből álló „onkoteam” konszenzuson alapuló döntése.

Primer tumor sebészete

Colontumor

A kuratív műtét célja a tumor teljes egészében, az ép­ben történő eltávolítása, a tápláló erekkel és a regionális nyirokapparátussal együtt. Mivel a metasztázisok ter­jedésének az elsődleges útja a pericolicus nyirokutak, nyirokcsomók, ezek eltávolításának, vizsgálatának di­agnosztikus, terápiás és prognosztikus jelentősége is van. Az ajánlások legalább 12 nyirokcsomó eltávolítását írják elő, és nyirokcsomó-negatív esetekben is javasolják a kemoterápiát, ha az eltávolított nyirokcsomók száma a műtéti specimenben nem éri el a 12-t.

A műtét technikája, a reszekálandó vastagbélszakasz döntően a tumor lokalizációjától függ. Coecum, ascendens tumoroknál jobb oldali haemicolectomia ajánlott, proximalis transversum tumoroknál kiterjesztett jobb oldali haemicolectomia, distalis transversum tumor kiterjesztett bal oldali haemicolectomiával operálandó. Descendens vagy proximalis sigmatumorok esetében általában bal oldali hemicolectomia, esetleg subtotalis colectomia a választandó eljárás. Mivel a sigma vérellá­tása a mesenterica inferior több ágával biztosított, a sig­matumorok műtéte sokszor reszekcióval is megoldható. Totál colectomia indikált általában szinkron jobb és bal colonféltumorok esetén. HNPCC-ben, illetve a FAP-os betegek választott eseteiben, súlyos colitis ulcerosában általában proctocolectomia szükséges.

Ileus, perforáció. A vastagbélrákos betegek nem el­hanyagolható hányada sajnos súlyos szövődménnyel, gyakran ileussal, ritkábban perforációval kerül műtétre. Ilyenkor a teendő függ a tumor lokalizációjától, az ileus súlyosságától, a beteg általános állapotától. Proximalis tumorok esetén a jobb oldali haemicolectomia és a pri­mer anasztomózis többnyire elvégezhető, de bal oldali tumoroknál gyakran van szükség a tumor reszekciója (bal oldali haemicolectomia) mellett tehermentesítő proximalis colostomára (Hartmann-műtét). A poszto­peratív kemoterápia miatt ilyenkor a stomazárást gyak­ran annak befejezése utánra halasztják.

Laparoszkópos colectomia

Bár már 1991-ben elvégezték az első laparoszkóposan asszisztált colectomiát, onkoló­giai és technikai aggályok miatt nehezen terjedt el. Az utóbbi időben azonban egyre inkább terjed a módszer, és a metaanalízisek eredményei egyértelműen támo­gatják. Kétségtelen, hogy a colectomia az egyik legbo­nyolultabb, technikailag legigényesebb laparoszkópos feladat, elsajátítása lényegesen hosszabb tanulási időt igényel. Gyakorlott centrumokban a laparoszkóposan asszisztált colectomia eredményei megfelelően kivá­lasztott betegekben hasonlóak a nyílt colectomiával elértekhez. A perioperatív morbiditás és mortalitás ha­sonló, ugyanakkor a posztoperatív lábadozás rövidebb, a vér- és fájdalomcsillapító igény kisebb. A környező szervekre ráterjedő, ileusos eset, valamint perforált da­ganat természetesen nem alkalmas laparoszkópos mű­tétre. Konverzióra az esetek 15-20%-ában van szükség. Egyre több adat áll rendelkezésre a hosszú távú eredmé­nyekről, ezek szerint az ötéves kiújulási arányok, túlélési eredmények megegyeznek a nyílt műtétével.

Rectumtumor

A rectumtumorok kezelésére három módszer áll ren­delkezésre, műtét, sugárkezelés és kemoterápia. A pon­tos teendők, a radiokemoterápia és a műtét sorrendje, a konkrét műtéti megoldás a tumor stádiumától és a loka­lizációtól függ.

A kezelés megtervezéséhez a tumor gondos lokalizá­lása, a linea dentatához, sphincterhez való viszonyának pontos tisztázása szükséges. A meghatározó onkológiai szempontok mellett mérlegelni kell a sphincter, a konti-nencia megtartásának a lehetőségét, a vizelési, szexuális funkciót. A rectumtumorok esetében a preoperatív fel­méréshez a szokásos laboratóriumi és képalkotó vizsgá­latok mellett kiemelt jelentőségű a perirectalis régió, a környező szervek megítélése. Ehhez a szigmoidoszkópia mellett a nőgyógyászati, urológiai konzílium, hasi-kismedencei CT, MRI, valamint a rectalis endoszonográfia ad segítséget. A rectumtumor T-stádiumának megíté­lésében az MRI és a rectalis endoszonográfia, az N-stádium felmérésében az MRI a leghasznosabb módszer. A rectumtumorok kezelésében fontos kérdés, hogy előbb történjen-e a neoadjuváns kemo-radioterápia, majd a műtét, vagy előbb a műtét.

A műtét célja a tumoros szövet és vele a mesorectalis, nyirokereket, nyirokcsomókat tartalmazó szövetek eltávolítása. Itt is kritérium legalább 12 nyirokcsomó kimetszése. A kontinencia megtartása fontos szempont, de csakis az onkológiai elvek után. A sebészi technika fejlődése, illetve a neoadjuváns kezelések következtében az utóbbi években jelentősen nőttek a sphincter megtar­tásának az esélyei.

A rectumtumorok sebészi kezelésére három fő műté­ti módszer terjedt el: lokális excízió, sphinctermegőrző hasi transabdominalis reszekció (low anterior resection) és az abdominoperinealis reszekció. A tumor lokalizáci­ója, az invázió mélysége, a regionális nyirokcsomó-metasztázisok és daganat kiterjedése a fő meghatározók a műtéti módszer megválasztásában.

Műtéti eljárások

Lokális excízió

TI- (submucosába terjedő), T2- (muscularis propriát elérő, de át nem törő), NO-stádiumú tumorok esetében végzik. A linea dentatától számított 8-10 cm-ig elhelyezkedő, jól differenciált, a bél kerületének kevesebb, mint 40%-át érintő, lymphovascularis terjedést nem mu­tató tumorok esetén van létjogosultsága az eljárásnak, de a lokális recidívák aránya magas. Transanalis endoszkó­pos mikrosebészet (TEM). Az előző módszer továbbfej­lesztése, 17-18 cm-ig alkalmazható. Szigorú, gondos betegszelekcióval az onkológiai eredmények megközelítik a reszekciós műtétekét. Elsősorban kis kockázatú Tl-stádiumú betegek kezelésére alkalmas, T2-tumoroknál a loká­lis récidiva aránya már nagyon magas.

Elülső anterior reszekció (low anterior resection, LAR)

Elsősorban felsőharmadi rectumtumorok kezelésére alkalmas. A reszekció és az anasztomózis a peritonealis áthajlás felett történik. Az eljárással a sphincter meg­őrizhető.

Abdominoperinealis reszekció (APR, Miles-műtét). A mély rectumtumorok klasszikus, standard műtéte, amely részben a gát, részben a has felől történik. A mű­tétnél teljes proctectomia történik, definitív colostomá-val. Onkológiai szempontból a legbiztonságosabb.

Totális mesorectalis excízió (TME)

A rectumtumorok ter­jedésének elsődleges útja a végbelet körülvevő mesorectumban levő nyirokutak, nyirokcsomók. A hagyományos reszekciónál a mesorectum tompa leválasztása történt. Az újabb TME-eljárással a rectumot és a környező szöve­teket éles technikával, egészben távolítják el. A módszer­rel alsó és középső harmadik tumorok esetében jelentősen csökkent a lokális récidiva aránya, nőtt az ötéves túlélés, a sphincter megtartásának az esélye. Az utóbbi években a totális mesorectalis excízió lett a középső és alsó harmad rectum tumorainak standard műtéte.

Műtéti eljárás a rectumtumor lokalizációja szerint

A felső harmad daganatai esetében a standard eljárás az elülső anterior reszekció (LAR), a sphincter megőrzésé­vel, primer end-to-end anasztomózissal.

A középső harmad rákjainál az anatómiai helyzet és a helyi gyakorlat alapján LAR vagy abdominoperinealis reszekció az eljárás.

A mély rectumdaganatok esetében többnyire abdomino­perinealis reszekció történik a rectum, a rectosigmoidealis átmenet és az anus eltávolításával. A sphincter meg­tartására akkor van lehetőség, ha legalább 2 cm-es, biz­tosan ép szegély megtartható a tumor eltávolítása után. Preoperatív radiokemoterápia után is megkisebbedhet a tumor, de ennek hosszú távú onkológiai biztonsága még kérdéses.

Metasztázisok sebészete

A colorectalis rákok távoli metasztázisainak elsődleges helye a máj, a kuratívan operált betegekben is a kiújulás leggyakoribb helye. A hepatikus metasztázisok leghaté­konyabb kezelési lehetősége a sebészi reszekció. A mű­téti mortalitás általában 2-4%, viszont kuratív reszekció után az ötéves túlélés 25-35%.

A máj áttét reszekciójának a hagyományos kritériu­mai: egyébként viszonylag egészséges máj, három vagy kevesebb metasztázis, legfeljebb egy lebenyben, az áttét mérete < 5 cm, legalább 1 cm-es ép szegély megtartható legyen, ne legyen extrahepatikus metasztázis.

A műtétre nem alkalmas májmetasztázisok kezelésé­re a kemoterápián kívül további lehetőségek: cryoterápia, etanolos roncsolás, rádiófrekvenciás abláció, kemoembolizáció.

Palliativ műtétek

Távoli metasztázist adó (IV. stádiumú) colorectalis da­ganatokban is szükség lehet palliativ műtétekre vala­milyen fenyegető szövődmény (masszív vérzés, bélobstrukció) elhárítására. A műtéti megoldás lehet részleges reszekció, belső bypass vagy Stoma képzése. Alternatív, kevésbé invazív megoldások: endoszkópos lézerabláció, polypectomia, áthidaló fémstentbehelyezés, angiográfi-ás embolizáció stb.

Posztoperatív gondozás

A colorectalis carcinoma kuratívnak tűnő műtéte után az esetek jelentős hányadában a betegség recidivál. A ki­újulás leggyakoribb helyei: máj 30-35%, tüdő: 20-25%, lokoregionális: 20%, intraabdominalis: 15-20%. A rec­tumtumorok gyakrabban újulnak ki helyben. A recidíva többnyire három éven belül jelenik meg.

A posztoperatív ellenőrzés célja a kiújulás mielőbbi, le­hetőleg még tünetmentes állapotban történő felismerése, abban a reményben, hogy ekkor eredményesebben ope­rálható, gyógyítható. Eredmények bizonyítják, hogy a kö­rülírt recidívák, izolált metasztázisok jelentős része mű­téttel (máj, tüdő), onkoterápiával hatékonyan kezelhető.

Azoknál a betegeknél van értelme a fokozott ellenőr­zésnek, akiknél az általános állapot alapján egy esetleges újabb műtétnek reális esélye van. Nincsenek ugyanak­kor egyértelmű adatok a posztoperatív ellenőrzés rész­leteit illetően, milyen vizsgálatokat, milyen gyakoriság­gal érdemes végezni. Az I. stádiumú tumorok után nem indokolt különleges követés, mert az ötéves túlélés ~ 95%-os, ezen nem javít a fokozott ellenőrzés. A poszto­peratív követésnek a II-III. stádiumú tumoroknál lehet jelentősége. A metaanalízisek szerint az intenzív követés mérsékelten, de növeli a túlélés esélyét.

Fontos a betegek rendszeres orvosi ellenőrzése, anamnézisfelvétele és fizikális vizsgálata az első 3 évben 3-6 havonta, öt év után évente. Leghelyesebb, ha ezt on­kológus végzi, de a helyi gyakorlat szerint lehet gasztro-enterológus vagy sebész is.

A laboratóriumi vizsgálatok közül csak a CEA értéke bizonyított. A CEA szenzitivitása, specificitása viszony­lag alacsony, a kiújulást 60-90%-ban jelzi. A vastagbél­rákok mintegy 40%-a nem termel CEA-t. Hozzá kell tenni, hogy a CEA-követés sem költséghatékony.

Az évente végzett mellkasröntgen-vizsgálat helyett, amennyiben a beteg esetleges tüdőműtétre alkalmas, a mellkas CT-t javasolják az újabb útmutatók. Hason­lóképpen ajánlott a hasi CT. Rectumtumoros betegek esetében a medence ellenőrzésére MRI indokolt. A vi­szonylag sok hamis pozitív és negatív lelet, valamint a jelentős költségek miatt a PET/CT rendszeres ellenőrzés­re semmiképpen nem javasolt, csak válogatott esetekben indokolt.

Lokális excízióval vagy elülső anterior reszekcióval operált rectumtumorok esetében is viszonylag sok a lo­kális recidíva, ezek felismerésére a szigmoidoszkópia és a rectalis endoszonográfia a javasolt módszer. Ha szű­kítő betegség miatt a műtét előtt nem lehetséges a tel­jes vastagbél átvizsgálása, a posztoperatív időszakban a totál kolonoszkópia elvégzése mindenképpen fontos fél éven belül, a szinkron polypok, tumorok kizárására. A későbbi kolonoszkópia célja a metakron neoplasiák ki­mutatása.

Vastagbél daganat kezelése onkológiai terápiával

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.