• allergia
• élelmiszerallergia

Táplálékallergia és intolerancia

A táplálék által kiváltott nem várt, kóros tüneteket összefoglalóan étel okozta hiperszenzitivitásnak nevezzük. Ezek egyik nagy csoportját a nem immunmediáit táplálékintoleranciák, a másikat pedig az immunmedi­áit táplálékallergiák alkotják.

Táplálékintoleranciák

A táplálékintoleranciák egy részében a tüneteket az egyén valamilyen kóros állapota váltja ki. Ezek közé tartoznak egyes enzimhiányok. Leggyakoribb a laktáz-hiány, amelynek primer, szekunder és felnőttkori típusa különíthető el. Ritkán idioszinkráziás reakciók felelősek a klinikai tünetekért. Tágabb értelemben a táplálék in­toleranciák közé sorolhatóak az étel fóbia és a migrain egyes formái is.

Az intoleranciák másik részéért az ételek tehetők fele­lőssé. Ide tartoznak az étellel bekerülő fertőző organiz­musok (E. coli, Staphylococcus aureus, Clostridium dif­ficile) vagy toxinok okozta reakciók. Egyes élelmiszer­összetevők (a koffein, a csokoládéval és a teával bekerülő theobromin, a paradicsomban levő triptamin, az egyes sajtokban magas koncentrációban előforduló tiramin) adverz reakciókat okozhatnak.

A tiramin hisztamin-felszabadítás révén hozza létre a klinikai tüneteket. Nagyon sokszor a különböző ételadalékok (additivumok) felelősek a tünetekért. A tüneteket a fokozott hisztamin-felszabadulás, illetve az egyéb biogén aminők emelke­dett koncentrációja okozza. Számos élelmiszer hisztamintartalma magas, vagy fokozott hisztamintermelést idéző elő, vagy tiraminban gazdag. Végül ugyancsak táplálékintoleranciát okozhatnak egyes ételszennyeződések, így a nehézfémek, peszticidek és egyes antibiotikumok.

Táplálékallergia

Patomechanizmus és tünetek

Táplálékallergiának az ételallergének által kiváltott im­munmediáit adverz reakciót nevezzük. Csecsemők és kisdedek 6-8%-ában jelentkezik. Általában az ételaller­giát ennél is gyakoribbnak gondolják, de sok esetben an­nak fennállása a kettős vak placebokontrollált terhelés során már nem igazolható.

Az etiología ismert, a táplálékallergia tüneteit leggyak­rabban a tej, tojás, szója, hal és mogyoró fehérjéi váltják ki. Genetikai tényezők szerepét jelzi, hogy amennyiben mindkét szülőben előfordult atopiás betegség, akkor a táplálékallergia gyakorisága 20% feletti is lehet.

A patomechanizmus nem minden részletében is­mert. A gasztrointesztinális tünetek jelentős részében a kóros történések hátterében a IV. típusú, nem Ig-E médiáit sejtközvetített immunreakció áll. Erre utal az a megfigyelés, hogy az enterális tünetekkel járó tejallergia esetén a limfokinek, így pl. a leukocitamigrációt gátló faktor és a tumor necrosis faktor-a felszabadulása foko­zott. Ez utóbbi növeli az újszülött- és csecsemőkorban egyébként is nagyobb bélpermeabilitást, s ezáltal még több idegen fehérje képes felszívódni a bélen keresztül, ami erősíti a kóros tüneteket előidéző immunreakciót.

A táplálékok által kiváltott gasztrointesztinális reakci­óknak csak egy kis része IgE-mediált. Ilyen mechaniz­mussal alakul ki az azonnali gasztrointesztinális hiperszenzitivitás, amire jellemző a hányiger, hányás és hasi fájdalom jelentkezése az allergen elfogyasztása után már 1-2 órával, hasmenés pedig 4-6 óra elteltével. Ebbe a cso­portba tartozik az orális allergiás szindróma is. A táplá-lékallergén expozíció kevert (IgE és nem IgE közvetített) reakcióval allergiás eosinophil oesophagitist, allergiás eosinophil gastritist és allergiás eosinophil gastroente-rocolitist is előidézhet.

Diagnózis Anamnézis

A táplálékallergiára gyanús beteg vizsgálatának igen fontos első lépése a részletes anamnézisfelvétel és a fi­zikális vizsgálat. A differenciáldiagnózisban lényeges azoknak az anamnesztikus adatoknak a figyelembe vé­tele, amik alapján elkülöníthetőek az allergiát is utánzó gasztrointesztinális kórképek, így az ételintoleranciák és a fertőzések, valamint a coeliakia és a gyulladásos bél­betegség.

A részletes anamnézisnek azokra az akut vagy kró­nikus tünetekre kell irányulnia, amelyek kapcsolatba hozhatók az elfogyasztott táplálékkal. Fel kell mérni, hogy a tünetek mennyire konzisztensek, és az adott étel­ből mekkora mennyiség képes kiváltani azokat. Fontos azt is tudni, hogy mennyi idő telik el általában az adott étel elfogyasztása és a tünetek jelentkezése között. Arra is ki kell térni, hogy a gyanúba hozott ételt nyersen vagy főzve fogyasztotta-e a beteg. Az akut reakciók általában az étel fogyasztása után meglepően gyorsan, két órán belül lépnek fel. Ilyenkor a leggyakoribb tünet az urti­caria, az angiooedema és a hányás vagy súlyos esetben anaphylaxia.

A később fellépő tünetek általában az étel elfogyasztás után 24-72 órán belül jelennek meg. A késői típusú klinikai manifesztációk közé tartozik az atopiás dermatitis, a csecsemőkori kólika, a gastrooesophagealis reflux egyes esetei, az oesophagitis, a hasmenés és a székrekedés. Megfigyelhető az is, hogy a ritkábban fogyasztott ételallergének inkább vezetnek akut, mint krónikus reakciókhoz. Hasznos, ha a beteg vagy gyer­mekek esetében a szülők naplóban vezetik, hogy mely ételek fogyasztásánál jelennek meg tünetek, és melyek azok, amelyeket tolerálnak. így az orvos összeállíthatja azoknak a fehérjeantigéneknek a listáját, amelyek ki­válthatják az allergiás reakciókat.

Annak ellenére, hogy a pontos anamnézisfelvétel nél­külözhetetlen a diagnózishoz, a klinikailag feltételezett allergén csak az esetek 30-40%-ában bizonyítható kettős vak placebokontrollált terheléssel.

Diagnosztikus tesztek

Bőrpróbák

A prick típusú bőrpróbákkal gyorsan kimutathatóak a táplálékfehérje-specifikus IgE-antitestek. A bőrpróba során a táplálékfehérje kötődik a mastocyták felszínén levő specifikus IgE-hez. A bőrtesztet az anamnézis alap­ján szóbajövő táplálékantigénekkel kell elvégezni, és a próba előtt egy héttel fel kell függeszteni a beteg antihisztaminnal történő kezelését.

Pozitívnek értékeljük azt a 15 percen belül kialaku­ló reakciót, ami legalább 3 mm-rel nagyobb átmérőjű, mint a negatív kontroll. A pozitív reakció csupán való­színűsíti, hogy a betegben az adott ételantigén okozhatja az allergiás tüneteket. Ennek az a magyarázata, hogy a prick-teszt szenzitivitása 90 % felett van, de specifitása csak 50% körüli. A negatív teszt nagy valószínűséggel kizárja az IgE-mediált allergiás reakció lehetőségét, de a pozitív reakció nem szükségszerűen bizonyítja, hogy az adott étel valóban kiváltja azt. A bőrteszt során ész­lelt reakció nagysága azonban korrelációt mutat az adott étel által okozott klinikai allergia valószínűségével.

Táplálékfehérje-specifikus szérum-IgE és szérum össz-IgE Az IgE médiáit ételallergia kimutatásának egyik lehe­tőségét jelenti a táplálékfehérjékkel szemben specifikus IgE kimutatása a szérumban (RAST-, CAP-szisztéma). A specifikus IgE-szinteket arbitrális egységekben fejezik ki (kU/1). A táplálékfehérje-specifikus IgE-koncentráció korrelációt mutat az adott étel által kiváltott klinikai reakció valószínűségével. A technológia mai fejlettségi szintjén lehetőség van az ételallergének IgE-kötő régió­inak a feltérképezésére.

Kiderült, hogy mind a szekven­ciális, mind a konformációváltozások allergiás reakciót okozhatnak. Azok az allergiás betegek, akikben az IgE-antitestek elsősorban a konformációs epitopok ellen képződnek, tolerálhatnak kisebb mennyiséget az adott étel feldolgozott formájából. Ezek az epitopok ugyanis a hőkezelés és a részleges hidrolízis során jelentősen meg­változhatnak. Ezzel szemben, ha az IgE szekvenciális epitopok ellen irányul, akkor az adott táplálékfehérje a feldolgozás után is kiváltja a tüneteket.

A szérum teljes IgE-koncentrációjának meghatáro­zása nem használható az ételallergia diagnosztikájában, mert magas lehet egyéb kórképekben is, így például pa­razitafertőzésekben. Táplálékfehérje-specifikus IgG és IgG4 Ezek a tesztek nem segítik az ételallergia diagnózisát, hi­szen szintjük emelkedést mutathat akkor is, ha az egyén az adott táplálékfehérjét tartalmazó ételeket fogyasztja, s az benne semmiféle allergiás tünetet nem vált ki.

Atopia patch teszt (APT)

Ezzel a bőrteszttel a sejtközvetített vagy nem IgE-mediált táplálékallergiát tudjuk valószínűsíteni. Az eljárás lénye­ge, hogy az intakt fehérjeallergént epikután helyezzük el. A fehérjeallergént kis fémbúra belsejében, kívülről rögzít­ve heyezzük el, és 48 órán keresztül tartjuk így. A teszt helyén, a bőrön létrejövő ekcémás reakciót értékeljük le­vételkor és 24 órával később. Antigén nélküli kontrollok alkalmazása is szükséges az esetleges nem specifikus irritáció kimutatására.

Az APT során a pozitív reakciót nagy valószínűséggel az antigénre adott T-sejt válasz hozza lét­re, ami a gasztrointesztinális rendszert érintő ételallergi­ák túlnyomó többségében szerepet játszik. A patch-teszt szenzitivitása megközelíti a 100%-ot, specifitása 70% kö­rül mozog. A patch-teszt diagnosztikus értékét növeli, ha friss ételeket alkalmaznak a kereskedelmi forgalomban kapható extraktumokkal szemben.

Az APT és a prick-teszt együttes alkalmazása segítséget jelent az eosinophil oesophagitist kiváltó ételallergén valószínűsítésében is, hiszen abban IgE-és nem IgE-mediált reakciók egyaránt szerepet játszanak. A két módszer együttes alkalmazásá­val az eosinophil oesophagitist okozó antigén kimutatá­sának szenzitivitása 77-97% közötti.

Ételallergén-elimináció és -provokáció

Ételelimináció

A provokáció elvégzése előtt gyakran fontos eliminációs diéta alkalmazása is. Egyszerre egy vagy több ételfajta vonható ki a beteg étrendjéből. Az elimináció időtarta­ma 1 és 6 hét között mozoghat, a tünetektől függően. Amennyiben az elimináció során nem észlelhető javu­lás, akkor nem valószínű, hogy a megvont étel tehető felelőssé a tünetekért. Amennyiben az elimináció a tü­netek megszűnéséhez vezet, akkor a következő lépés az adott étellel a provokáció elvégzése, mert így igazolni tudjuk a kiváltó antigén szerepét.

Orális provokáció

A bőrtesztek és a szérum ételspecifikus IgE-szintek je­lezhetik a szenzitizációt, de önmagukban nem elégsé­gesek az ételallergia diagnózisára, mert a szenzitizáció nem igazolja, hogy az adott antigén valóban klinikai tüneteket vált ki. A provokáció az egyetlen módja an­nak, hogy igazoljuk vagy kizárjuk az adott ételantigén oki szerepét.

Az orális provokációt nyílt (a beteg és az orvos is tud­ja, hogy mit fogyaszt), egyszerű vak (a beteg nem tudja, az orvos igen, hogy mivel történik a terhelés) vagy kettős vak (sem a beteg, sem az orvos nem tudja, hogy mivel provo­kálnak) módszerrel végzik. Három éves kor alatt általában elegendő a nyílt provokáció, efelett vak vagy kettős vak vizsgálat vezet célra. Az akut tünetek megjelenése 3-4 órán belül várható, ez alatt igen szigorú orvosi megfigyelésre van szükség. A diagnózist pontosítják a placebokontrollált provokációk. A legpontosabb diagnózist a kettős vak, pla­cebokontrollált ételterhelés adja. A terhelés előtt egy héttel a szteroid vagy antihisztamin-kezelést el kell hagyni.

Az élelmiszert szoros megfigyelés alatt fogyasztja el a beteg. Növekvő dózisokat kap, amíg a normális étkezés­kor elfogyasztott mennyiséget nem éri el. A természetes ételadagokat 1 mg-tól 10 vagy 50 g-os dózisokig 15-30 percenként emelik, ha nem okoznak tünetet. Tej esetén általában 2 ml-rel kezdenek. Általában duplázzák az adagokat a teljes dózisig.

Provokáció endoszkópia során

Allergén provokáció során pozitív esetben a provokált nyálkahártya ödémája, vörösödése és vérzése figyelhe­tő meg. Húsz perc után Ítélik meg a nyálkahártya-re­akció mértékét, s az érintett területről biopsziás mintát is vesznek.

A táplálékallergia kezelése Diéta

Az ételallergia elsődleges kezelését a kiváltó étel vagy ételek kerülése jelenti. A tüneteket kiváltó tápanyag allergént teljesen ki kell hagyni az étrendből. Ez egyúttal prevenciót is jelent. Alapvető élelmiszerek esetén (tej, búza) ez nem egyszerű feladat. Nagyon sok élelmiszer­ben kis mennyiségben jelen lehet az allergén, ezeket ne­héz eltávolítani az étrendből.

Jelen lehet az ételallergén a tápanyagokban, kozme­tikumokban vagy gyógyszerekben és vakcinákban. A betegek vagy gyerekek esetében a szülők képzése igen fontos. Ideális esetben dietetikus tanácsaira kell támasz­kodni az eliminációs diéta bevezetésének elősegítésére. Elengedhetetlen az élelmiszer címkék figyelembe vétele, megfelelő menük, receptek gyűjtése és az allergiás reak­ció kezdeti jeleinek felismerése.

Fontos, hogy a diétetikustól kapjon írásos tanácsokat a beteg arról, hogy mit ehet. Ha lehet, csak ismert éte­leket fogyasszon. A gyakorlatban az eliminációs diéta a standardizált vizsgálattal azonosított élelmiszerre vo­natkozik. A lehetséges ételszennyeződésekről és rejtett formákról is fel kell világosítani a betegeket. A kizárásos diéta ezeken kívül a keresztreagáló élelmiszerekre is ki­terjed. Sokszor az allergológiai vizsgálat azt találja, hogy nyersen nem, de főzve meg tudja enni az ételt az allergiás egyén (gyakori a húsok, gyümölcsök, zöldségek esetén). Mivel sok ételallergiát ki lehet nőni, periodikusan újra értékelni kell az ételekre adott reakciókat, az esetleg el­ért toleranciát pedig igazolni kell.

Az ételallergia speciális esetét jelenti a csecsemők­ben és kisdedekben előforduló tehéntejfehérje-allergia. Terápia a tejmentes diéta. Ha lehetséges, akkor legjobb visszatérni az anyatejes tápláláshoz. A női tej előnyös tulajdonságait kedvezőtlenül befolyásolhatja, ha a szop­tató anya nagy mennyiségű allergén tulajdonságú fe­hérjét fogyaszt, mivel ezek átjuthatnak az anyatejbe. Ha az anyatejes táplálás nem lehetséges, akkor megfelelően választott tápszerek adása szükséges.

A prevenció legfontosabb része a 6 hónapos korig tar­tó, kizárólagos anyatejes táplálás, ami még fokozottab­ban indokolt allergiás hajlamú családok csecsemőiben.

Gyógyszeres kezelés

A gasztrointesztinális tüneteket okozó ételallergiák ke­zelésében az antihisztaminok és a mastocitamembrán-stabilizálók alkalmazásának elhanyagolható szerepe van. Időnként szükség lehet azonban szteroidok alkal­mazására, diétás kezelésre refrakter gasztrointesztinális tünetek esetén (pl. eosinophil oesophagitisben és gastroenteropathiában). Az eosinophil oesophagitis kezelé­sében hatásosnak bizonyult a fluticason.

Súlyos tünetek vagy anaphylaxia jelentkezése esetén a kezelés bázisát az adrenalin és a szteroid adása képezi. A probiotikumok, elsősorban Lactobacillusok és Bifidobaktériumok alkalmazása adjuvánsként előnyös hatású az ételallergia kezelésében, feltehetően az intesz­tinális membrán stabilizálása és a regulátor T-sejtek ak­tivációjának elősegítése révén. A probiotikumoknak az ételallergia prevenciójában is bizonyított a hatása.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.