• evészavar
• gyomor

A gyomorürülés zavarai

A gyomor motilitási zavarai közül a legfontosabb cso­portot az elhúzódó gyomorürüléssel (gastroparesis) járó állapotok képezik, míg a fokozott gyomorürüléssel járó zavarok, mint pl. a Dumping-szindróma ma csak ritkán észlelhetők. A motilitási és szenzoros abnormitás speci­ális formáját képezi a szintén nagy betegcsoportot érintő funkcionális diszpepszia tünetcsoport.

A gastroparesis definíciója és tünetei

Gastroparesisnek nevezzük a gyomor krónikus motilitászavarát, amelyben az elhúzódó gyomorürülési nem mechanikus obstrukció okozza. A legjellegzetesebb kli­nikai tünetek a korai teltség- és puffadásérzés, hányinger, hányás, a has felső részére lokalizálódó diszkomfort.

A kli­nikai tünetek közül epigastrialis fájdalmat is említhetnek a betegek, de nem ezek a gastroparesis predomináns tünetei. A tünetek nem specifikusak, és nem mindig korrelálnak a gyomorürülési zavar mértékével. A gastroparesis és a funkcionális diszpepszia tünetei rendkívül hasonlók lehetnek. A hányással járó gastroparesist sokszor nehéz elkülöníteni a refluxos regurgitációtól vagy a ruminációs szindrómától. A gastroparesis lehet tünetmentes, ilyen pl. bizonyos betegekben a diabeteses gastroparesis is.

Epidemiológia

A gyomorürülési zavarokkal járó panaszok okainak hete­rogenitása miatt pontos statisztikai adatokkal nem rendel­kezünk. A legfeltűnőbb statisztikai adat női dominanciára utal, egy felmérés szerint pl. az idiopathiás gastroparesis-ben szenvedő betegek több, mint 70%-a nő. A gastro­paresis másik leggyakoribb okaként szereplő diabetes mellitusban, a hosszú ideje fennálló diabéteszes betegek 40-50%-ában mutatható ki elhúzódó gyomorürülés.

A gastroparesis okai

Gyomorürülési zavarral járó panaszokat számos betegség okozhat. A leggyakoribb előfordulási for­ma az idiopathiás gastroparesis, amelyet a diabéteszes és a gyógyszerek okozta gastroparesis követ.

Idiopathiás gastroparesis

Idiopathiás gastroparesisről beszélünk akkor, ha a gyo­morürülési zavar hátterében primer ok nem igazolható. A gyomorürülési zavarok leggyakoribb formájának tart­ható, főleg fiatal nőket érint. Feltételezések szerint patogenezisében vírusinfekciók (cytomegalovirus, Epstein-Barr-vírus, herpes varicella-zoster vírus) szerepelnek. A klinikai tünetek a lefolyás során fokozatosan enyhülnek. Jó prognózisú állapot, a betegek nagy része néhány hónap után tünetmentessé válik.

Diabéteszes gastroparesis

Mind az l-es típusú, mind a 2-es típusú diabetes melli­tus gyakori szövődménye a gastroparesis. Mint fentebb említettük, hosszan fennálló diabetes mellitus esetén a betegek 40-50%-ában mutatható ki különböző súlyossá­gú gyomorürülési zavar. Patogenezisében a vagusrostok cerális hiperszenzitivitás okozza a dominálóan hányingerrel, hányással, korai teltség- és jóllakottságérzéssel kínzó hasfeszüléssel és diszkomforttal járó tünetegyüttest, amelyhez az esetek kisebb részében epigastrialis fáj dalom is társulhat.

Említettük, hogy a betegek egy részében a kifejezett gyomorürülési zavar ellenére a tünetei rendkívül enyhék vagy hiányozhatnak is. A fordítottja is igaz, sok esetben a kifejezetten súlyos tünetek esetén gyomorürülési zavar lehet enyhe, vagy a gyomorürülés lehet normális is. A gastroparesis klinikai jelentőségét a: adja, hogy a kellemetlen tünetek mellett zavarja a diabetes beállítását és a gyógyszerek felszívódását.

Sebészeti gastroparesis

A fekélybetegség sikeres belgyógyászati kezelése a sebé­szeti megoldásokat (truncalis vagotomia vagy gyomorreszekció) feleslegessé tették, így ennek következményeivel ma ritkán találkozunk. A fundoplikációs antireflux-műtéteket követően találkozhatunk a gastroparesis tünetei­vel, ennek oka általában a preoperatív periódusban már eleve fennálló gyomorürülési zavar, amely a műtét előtt nem került felfedezésre.

Gasztrointesztinális betegségekhez társuló gastroparesisek

Az elhúzódó gyomorürülés számos gasztrointesztinális kórképben (GERD, funkcionális diszpepszia, krónikus intesztinális pszeudoobstrukciós szindróma, obstipatio_: IBS, máj cirrhosis, krónikus pancreatitis, epekövesség, at­rophias gastritis, coeliakia stb.) kimutatható és tünetképző tényező.

Terjedelmi okokból a patogenezis részletes ismer­tetésére itt nincs mód, általánosságban megjegyezhető, hogy a gastroparesis ezekben az esetekben vagy az extrin­sic és intrinsic idegrendszer, valamint a simaizom-funkció károsodása miatt kialakuló diffúz gasztrointesztinális motilitászavar (döntően hipomotilitási zavarok) része, vagy bizonyos gasztrointesztinális hormonok (CCK, szekretin) túlprodukciójának a következménye (pl. krónikus pancre­atitis és cirrhosis), vagy jelenleg nem ismert.

Diagnosztikus stratégia

A gastroparesis gyanúja a klinikai tünetek, a korábbi is­mert betegségek (diabetes mellitus stb.), sebészi beavat­kozások (vagotomia), gyomorürülést gátló gyógyszerek szedése alapján merül fel. Természetesen mindazon anamnesztikus adat segíthet, amely a gastroparesissel járó betegségek tüneteire vonatkoznak (pl. gyomorégés GERD-ben stb.).

Fizikális vizsgálat

Fizikális vizsgálattal a gyomor felett kiváltható loccsanás erősítheti meg a gyanúnkat. Értelemszerűen ku­tatnunk kell a gastroparesist okozó betegségek fizikális jelei után is.

Laboros viszgálat

A laboratóriumi vizsgálatok közül a vérkép, süllyedés, vércukor, HbAlc, amylase, máj-, pajzsmirigy- és vese­funkciós vizsgálatok, elektrolitok rutinszerű meghatáro­zása szükséges.

Az eszközös vizsgálatokkal a legsürgősebb teendő a mechanikus obstrukció kizárása: üres has átvilágítással, gasztroszkópiával, gyomor-vékonybél passzázsvizsgá­lattal. Ultrahangvizsgálattal a gastroparesis egyéb okait (epekő, krónikus pancreatitis stb.) is feltárhatjuk.

A gyomorürülési zavar objektivizálása a mindennapi gyakorlatban radióizotopos vagy ultrahanggal végzett gyomorürülési vizsgálattal történik. A diagnosztikában felhasználhatjuk az ex juvantibus adott prokinetikumok adagolását is, a pozitív válasz igazolhatja a motilitászavar fennállását.

Terápia

A gastroparesis tüneti terápiájában diétás, gyógyszeres és speciális eljárásokat alkalmazhatunk. Ajánlatos a diéta folyadéktartalmát növelni, zsírtartalmát pedig csökkenteni. Gyakori kismennyiségű étkezést javasolunk, kereskedelmileg homogenizált folyékony tápszerek is kipróbálhatók.

Az antiemetikumok csökkentik a hányingert és hányást. A leggyakrabban használt szerek a fenothiazin-származékok, a centrális H₁ antagonista hatással is rendelkező antihisztaminok, az 5-HT₃-antagonisták és a dopamin-antagonisták. Az utóbbiak prokinetikus hatással is rendelkeznek.

A prokinetikumok közül a hazai gyakorlatban ma a metoclopramidot, domperidont és az erythromycint hasz­náljuk, mivel a cisapridot kivonták a forgalomból. Klinikai kipróbálás alatt állnak a nem antibiotikus hatású motilin-agonisták, a partialis 5-HT₄-agonista tegaserod és cilansetron, valamint a dopamin-antagonista levosulpirid.

Refrakter gastroparesis eseteiben megkísérelhető a gyomorürülés fokozására a gyomor elektromos stimulá­ciója, a pylorusnak botulinum toxinnal történő injekciózása, endoszkópos dekompressziós eljárások, jejunális táplálás vagy sebészi intervenció.

Gyorsult gyomorürülési zavarok

A gyorsult gyomorürüléssel járó zavarok a gastroparesishez viszonyítva sokkal ritkábban fordulnak elő és klinikai jelentőségük talán a diabetes mellitust kivéve csekély. A Dumping-szindróma kivételével nincsenek specifikus klinikai tüneteik.

Dumping-szindróma

A Dumping-szindróma a gastrectomizált vagy truncalis vagotomián átesett betegekben fordult elő régebben, ma már gyakorlatilag eltűnt a gasztroenterológiai praxisból. A klinikai tüneteket a gyomorból kizúduló, folyékony hyperosmoláris étel okozza.

A korai Dumping-szindróma tünetei az étkezést követő 30 percen belül jelentkeznek: hasi puffadás, gör­csös fájdalom, hasmenés (oka a vékonybelet kitöltő étel mechanikus irritáló hatása), gyengeség, hypotensio, izzadás, flush, palpitatio, tachycardia (oka a plaszmavolumen csökkenés és a következményes vasomotor válasz). A késői Dumping-szindróma tünetei 2-3 órával az étke­zés után jelentkeznek, a gyengeség, izzadás, palpitáció a reaktív hypoglykaemia következménye.

A diagnózist a klinikai tünetek alapján állítjuk fel. A radióizotopos gyomorürülési vizsgálattal objektivizálható a gyorsult ürülés. A kezelés alapja a diéta, gyakori, kis mennyiségű szilárd ételek fogyasztása, folyadékfogyasztás után lefekvés, gyógyszeresen leghatékonyabb az octerotid étkezés előtt fél órával.

Egyéb betegségekhez társuló gyorsult gyomorürülési zavar

A 2-es típusú diabetes mellitus korai szakaszában, az inhibitoros vagus rostok neuropathiája miatt károsodik a fundus relaxációja, gyorsul a gyomorürülés, amely je­lentős hyperglykaemiát eredményezhet. A terápia következtében, a rostokban gazdag étrend csökkentheti a gyomorürülést. A diabetes kezelésében alkalmazott inkretinhatású szerek és inkretin enhancerek szintén gátolhatják a gyomorürülést.

Nyombélfekélyes betegekben a gyomorürülés gyorsult, a következményesen a duodenumba kerülő sósavnak sze­repet tulajdonítanak a fekélyképződésben. Szintén gyor­sult a gyomorürülés Zollinger-Ellison-szindrómában, a duodenumba és a jejunumba kerülő excesszív mennyisé­gű sósav gyakran okoz hasmenést. A teljesség kedvéért említendő, hogy hyperthyreosisban és nagyfokú obesitásban is észlelhetünk gyorsult gyomorürülési.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.