• daganat
• epehólyag
• tünetek

Az epehólyag daganatai, tünetei

Kulcsfontosságú megállapítások

• Az epehólyagrák 80-85%-a adenocarcinoma.
• Az epehólyagrák legtöbbször krónikus gyulladás talaján keletkezik, amit leggyakrabban az epehólyag kövessége okoz, amely a rák rizikóját 4-5-szörösére növeli.
• Az epehólyagrák korai diagnózisa rendkívül nehéz, pedig a gyógyulás esélyét csak korai diagnózis esetén végzett sebészi reszekció nyújthatja.

Az epehólyag jóindulatú daganatai ritkák. Az epithelialis eredetű adenomák lehetnek többszörösek, gyakran kövességgel társulnak, UH-val polypoid képletként ábrázolódnak. Hasonló képet mutatnak a nem ritka koleszterinpolypok is, amelyek tünetet nem okozó, multiplex, apró, epithellel fedett, zsírdús makrofág depozitumok.

Mivel az adenoma-carcinoma szekvencia az epehólyagban is igaz, ezért a növekedést mutató, 10 mm-nél nagyobb polypokat – egyes szerzők már 6 mm-nél húzzák meg a határt – potenciálisan malignusnak kell tekinteni. A mesenchymalis eredetű leiomyoma, lipoma és haemangioma még ritkább. Az adenomyomatosis az epehólyag nyálkahártyájának izomfalon túli terjedését jelenti, és rendszerint benignus elváltozásnak tartják.

A rosszindulatú epehólyagrák az ötödik leggyakoribb gasztroenterológiai daganatos megbetegedés az Amerikai Egyesült Államokban. Az esetek 80-85%-ában adenocarcinoma (papillaris, nodularis vagy infiltratív altípusú), ritkán egyéb rosszindulatú daganatok (laphámrák, sarcoma, neuroendokrin tumor, lymphoma, melanoma) is előfordulnak. Az epehólyagrák prognózisa rossz, korai diagnózisa nehéz, és a gyógyulás, tartós túlélés esélyét csak a korai esetek műtéti eltávolítása jelenti.

Epidemiológia

Az epehólyagrák előfordulási gyakorisága világszerte nagy szórást mutat. A leggyakoribb a távol-keleten (India, Japán, Korea), néhány dél-amerikai országban (Bolívia, Chile, Equador, Kolumbia, Peru), valamint Cseh-országban és Szlovákiában. Az indiai nőkben az éves incidencia 8,8-21,2/100 000 értéket is elér, míg Chilében ez a leggyakoribb nőket érintő rosszindulatú daganat.

A legkisebb az előfordulás Dániában, Norvégiában és az Egyesült Királyságban. Az Amerikai Egyesült Államokban a nem spanyolajkú fehér férfiak 0,7/100 000 éves incidenciájával szemben a spanyolajkú és az indián nőkben 4,1-4,2 beteg esik 100 000 lakosra évente. A férfi-nő arány világszerte 1:2,5-3 közötti. A daganat előfordulása az életkorral nő, a betegek 70%-a 64 év fölötti. Az epehólyagrák előfordulása az elmúlt 30 évben jelentősen csökkent, közel a felére.

Etiología, patogenezis

Az epehólyagrák legtöbbször krónikus gyulladás talaján keletkezik. Ezt rendszerint az epehólyag kövessége okozza, amely a rák rizikóját 4-5-szörösére növeli. A nagy kövek (> 3 cm) különösen fontosak ebben a tekintetben. A krónikus gyulladás létrejöttében egyéb tényezők is szerepelhetnek (primer szklerotizáló cholangitis, parazitás májfertőzések, Salmonella typhi / paratyphi hordozói állapot vagy Helicobacter bilis fertőzés). Bizonyos gyógyszerek (orális antikoncipiensek, INH, methyldopa), kemikáliák (peszticidek, vinylklorid), foglalkozási expozíciók (textil-, papír-, olajipar, cipőkészítés), vízszennyeződés, nehézfémek (kadmium, króm, ólom), ionizáló sugárzás (radonbányászat) szintén emelik az előfordulás kockázatát.

Az elhízás főleg nőkben növeli az epehólyag rák veszélyét. Egyes herediter szindrómák (Gardner-szindróma, I. típusú neurofibromatosis, herediter non-polyposisos colorectalis carcinoma) és veleszületett anatómiai eltérések (choledochus cysta, pancreatobiliaris junctio anomália) is fokozzák a rizikót. Utóbbi esetén az epébe jutó pancreasnedv által aktivált foszfolipáz-A a lecitinből citotoxikus, hámkárosító lizolecitint képez.

Az epehólyagpolypok kis részében (< 10%) észlelhető egyidejűleg rák is, a kockázat azonban az életkorral és a polyp méretével is nő, ezért a 10 mm-nél nagyobb, 50 év feletti betegben talált polyp cholecystectomia indikációját képezi.

Klinikai tünetek, kórlefolyás és komplikációk

Az epehólyagrák tünetei átfedést mutatnak a kövesség tüneteivel, de a hasi fájdalom diffúzabb és állandóbb jellegű lehet, mint epekő esetén. A sárgaság, étvágytalanság, fogyás, tapintható jobb bordaív alatti rezisztencia gyakran már előrehaladott állapotot jelez.

A diagnózis felállításakor csak az esetek 10-20%-a korlátozódik az epehólyag falára (leggyakrabban „véletlen melléklelet” az eltávolított köves epehólyag szövettani feldolgozásakor), 40-60%-ban a környező szervekre (gyomor, nyombél, vastagbél, pancreas, extrahepatikus epeutak) való terjedés, 45%-ban regionális nyirokcsomóáttét, 30%-ban kiterjedt metasztatikus betegség észlelhető. A betegség lefolyása annak stádiumától függ.

Az epehólyagra lokalizált rák esetén az ötéves túlélés kb. 40%, regionális kiterjedés esetén 15%, áttétes esetben 5% alatti, míg az előrehaladt epehólyagrák médián túlélése csak 2-4 hónap. A papiliaris típusú rákok kevésbé invazívak, jobb prognózisúak. A daganatok szövődményként akut cholecystitist, perforációt, sárgaságot, vérzést, illetve bélelzáródást okozhatnak.

Diagnózis, differenciáldiagnózis

A képalkotó vizsgálatok közül hasi UH-val az esetek 50-75%-ában lehet tumorra gyanús eltérést kimutatni. A hasi CT alkalmas lehet a hasi, kismedencei és májon belüli metasztázisok kimutatására, a daganatot azonban nem ismeri fel jobban, mint az UH-vizsgálat. A hasi MRI is a környezetbe terjedés és áttétes betegség esetén a leginformatívabb.

Az MRI-angiográfia a preoperatív tervezésnél fontos vaszkuláris érintettség megítélésében, az MRCP pedig az epeelfolyás vonatkozásában használható fel. Az endoszkópos UH a regionális nyirokcsomók értékelésében, a tumor epehólyagfalra történő inváziójának mélységében szolgáltathat adatokat, de finomtű-biopszia elvégzésére is alkalmas. ERCP során epecitológiai mintát nyerhetünk, illetve epeútérintettség esetén kefecitológiát, intraductalis biopsziát vehetünk, ami alátámaszthatja a diagnózist.

Az endoszkópia sikertelensége esetén PTC-vel szintén lehetőség van mintavételre. A tumormarkerek közül a CA 19-9 és a CEA együttes meghatározása lehet hasznos, bár értékük korlátozott (50-79,4% szenzitivitás, 79,5-94% specificitás). Differenciáldiagnosztikai szempontból az epekövesség, epeúti kövesség, cholecystitis, májtályog, májcirrhosis, szklerotizáló cholangitis, valamint az epeúti és papilladaganatok jönnek leginkább szóba. Az ún. „porcelán”-epehólyag, amely a fal lokális vagy diffúz elmeszesedését jelenti, 10-25%-ban malignus átalakulás esélyét hordozza.

Terápia

Porcelán epehólyag vagy epehólyagrák gyanúja esetén nyitott epeműtét végzendő. Amennyiben a tumor csak a lamina propriát érinti (Tla), úgy az egyszerű cholecystectomia megfelelő. Kiterjedtebb esetben vagy pozitív reszekciós szél esetén a cholecystectomiát is ki kell terjeszteni (részleges májreszekció, regionális lymphadenectomia, illetve a behatolási portok kimetszése, ha az első műtét laparoszkópos volt), de az epehólyagrákos betegeknek így is csak kb. negyedében végezhető kuratív reszekció.

Műtét után az adjuváns sugárkezelés megkísérelhető, akár kemoterápiával, akár önmagában. Kemoterápia során 5-FU alapú kezelést adnak, de gemcitabin, cisplatin, capecitabin is alkalmazható, áttörő eredmény nélkül. Palliatív kezelésként ugyanezek a szerek adhatók. Előrehaladott esetekben az epeúti elzáródás palliatív megoldása (endoszkóposán vagy transzhepatikusan behelyezett) epeúti stenttel oldható meg.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.