• fájdalom
• gyomorfájdalom
• hasfájás

A gyomortáji fájdalmak okai

Az epigastriumban panaszolt fájdalom oka nemcsak a gyomor megbetegedése lehet, hanem bármely hasi szervé, így a beleké, pancreasé, appendixé, epehólyagé, májé stb. Az itt érzett fájdalmakat mégis legtöbbször „gyomorpanaszok” néven szoktuk összefoglalni, és ezért megfelelőnek látszik az az eljárás, melynek folyamán elsősorban a gyomor megbetegedéseit igyekszünk elkülöníteni egymástól és más szomszédos szervek betegségeitől.

Epigastrialis fájdalom okai között leggyakrabban ulcus vagy a gyomor egyéb betegsége és choleeystopathia szerepel. Mielőtt ezek lehetőségeit különítenők el, meg kell győződnünk arról, hogy nem a már említett xiphodyniáról, a processus xiphoideus érzékenységéről vagy fájdalmasságáról vane szó.

A betegek legtöbbször az epigastrium felső részére lokalizálják a gyomorégés érzését is, mely feljebb terjed. Innen terjed a mellkas felé a hiatushernia fájdalmassága. Erre elsősorban az jellemző, hogy főleg fekvő helyzetben jelenik meg, felüléskor, álláskor és járáskor csökken vagy meg is szűnik. A hernia diaphragmatica egyébként nyelési panaszokat, anginának megfelelő szívtáji panaszokat, melaenát, néha haematemesist, lassan kifejlődő anaemiáokoz. Nemegyszer cholelithiasissal talált juk együtt.

Az ulcus ventriculi és ulcus duodeni fájdalmasságának két legfőbb jellemzője a fájdalom aránylag kis, jól körülírt területe és a fájdalom periodicitása. Ha a beteg fájdalma helyét mutatóujjával határozottan megjelöli.

A kishajlaton a cardia alatti telődési többlet peptikus fekély fészkének felel meg, gondolhatunk fekélyre. Gyomorfekélyben a fájdalomnak e meghatározottan megjelölt helye a középvonalban van vagy attól kissé balra, nyombélfekélybe inkább a processus xiphoideus és a köldök közti távolság közepén, a jobb bordaív alatt. A nyombélfekély fájdalma jobbfelé terjed, a gyomorfekély fájdalma epigastrialis, néha inkább bal felé sugárzik. A pancréas felé penetráló nyombélfekély azonban minden esetben baloldalt okoz fájdalmat, néha intenzív állandó fájdalmat a hát bal oldalán. Savpanaszokkal inkább a duodénum fekélye jár, a gyomorfekély gyakran subacid, ritkán az is előfordul, hogy achlorhydriával jár.

Fekélyfájdalom

A fekélyfájdalom periodicitása sokféle. Először is nagy periódusok fordulnak elő, jő és rossz időszakok. A rossz időszak legtöbbször tavasszal vagy ősszel kezdődik, télen, nyáron inkább elmúlik. A jó periódusok hónapokig, de évekig is tarthatnak. E nagy periódusokon kívül a fájdalomnak napi periódusai is vannak, melyek leginkább az étkezéssel függenek össze, de nem csupán ezzel. A fekélybeteg gyomra pl. reggel általában üres, mégis igen nagy ritkaság, hogy a fekélybeteg reggeli fájdalomról panaszkodjék. A reggeli gyomorfájdalom inkább más betegség, elsősorban gyomordaganat gyanúját kelti. Ismeretes, hogy a fekélybeteg fájdalmát az evés szünteti, de legtöbbször szüntethető a fájdalom alkáliákkal is, elsősorban nátriumhidrokarbonáttal.

A „szódabikarbóna” bevételére szűnő fájdalom legtöbbször hiperszekréciót, sokszor retenciót jelez, meg kell azonban jegyezni, hogy anacid gyomor okozta panaszok is nemegyszer szűnnek a beteg elmondása szerint szódabikarbóna bevételére. Az éjszakai gyomorfájdalom gyakran retenciót jelez és pylorusstenosis kialakulásának egyik első jele, még akkor is, ha a beteg nem hány. Nyombélfekélyben az éjszakai fájdalom gyakoribb, mint gyomorfekélyben, a gyomor fekélyei közül pedig elsősorban a praepylorikus fekélyre jellemző. A nagyon kínzó gyomorégés is elsősorban nyombélfekélyre utal.

Vannak fájdalmatlan fekélyek is. Ezek leghatározottabb esetei azok, amelyekben minden előzmény nélkül került sor perforációra vagy nagy vérzésre. Még nagyobb a száma azoknak a fekélybetegeknek, akiknek fájdalma egyáltalában nem típusos. Ezek közt csökkent, de sokkal gyakrabban fokozott idegrendszeri érzékenységű egyének szerepelnek, máskor azonban a fekély elhelyezkedése, hegesedése, összenövése a környezettel, az aciditási viszonyok megváltozása, máskor sajnos karcinóma kialakulása okozza a jellegzetes fájdalmak elmosódását. Ilyenkor igen nehéz különbséget tenni az epehólyageredetű fájdalom és a fekély okozta fájdalom között. A nem megszokott panaszok oka a fekély atípusos elhelyezkedése is lehet, pl. a duodenum leszálló ágán vagy diverticulum mélyén. Az ilyen fekélyeket a radiológiai, de még inkább az endoszkópos vizsgálat derítheti ki.

Ulcus és cholecystopathia

A fekélybetegség és az epehólyag-betegség okozta fájdalom elkülönítésében a következő tényezőkre támaszkodhatunk: A fekélybetegség inkább fordul elő sovány, leptosom, astheniás, vagotoniás egyéneken, gyakrabban férfiakon. Az epehólyag betegségei inkább pycnikus, zömök, kövérségre hajló egyéneken, főleg nőkön jelennek meg. Az ulcusbetegek ritkán hypertoniások. Az epehólyag és epeutak betegségeiben szenvedők panaszai nem periódusosak, az epekőrohamok megjelenése szabálytalan, hiányoznak a tavaszi, őszi rossz periódusok, a komoly panaszok általában néhány órán át vagy legfeljebb néhány napon át tartanak, az ulcus rossz időszaka ezzel szemben legtöbbször több hetes.

Epehólyag fájdalmak

Az epehólyagpanaszokat – különösen az epekőkólikát – bizonyos ételek, rendszerint zsíros, puffasztó étkek váltják ki, vagy arra érzékeny egyéneken speciális ételek, pl. tojás vagy csokoládé. A fekélyfájdalom nem bizonyos ételekkel, hanem általában az étkezéssel függ össze. A fekélybeteg éhgyomorra rosszul érzi magát, az epebeteg akkor érzi magát roszszul, ha eszik és megtölti a gyomrát.

Az epehólyag eredetű fájdalmat az étkezés általában kiváltja vagy fokozza, az ulcus eredetű fájdalmat általában enyhíti, gyakran szünteti. Az ulcusbetegeknek a tej általában – noha számos kivételt ismerünk – jót tesz, fájdalmukat enyhíti vagy szünteti, az epehólyagbetegek általában nem tűrik a tejet. Nátriumhidrokarbonátra („szóda”) az ulcus fájdalma mindig enyhül, a cholecystopathiás betegek legnagyobb része nem reagál e szerre.

Régi gyakorlati eljárás volt, hogy a betegeken nátriumhidrokarbonát és más alkalommal nátrium salicylicum hatását próbáltuk ki. Az ulcusbeteg fájdalma „szódára” szűnt, szalicilra fokozódott, ha epehólyag-betegségről volt szó, a szóda nem használt határozottan, a szalicil gyakran igen.

Az epehólyag és az epeutak betegségeiben – akárcsak egészségeseken vagy gasztritiszben szenvedőkön – a sósav nem vált ki fájdalmat. Az endoszkópos vizsgálatok korában ilyenféle próbákra természetesen alig lehet szükség.

Az epehólyag eredetű fájdalmak inkább terjednek jobb felé a bordaív alá és a hátba, de főleg felfelé, a vállba. Az ulcusos fájdalom – bár jobbra is terjedhet és a hátba is – a vállba sohasem sugárzik.

A nyomásérzékenység helye nem mindig ad megfelelő felvilágosítást, noha cholecystopathiában inkább a jobb bordaív tája érzékeny, ulcusban inkább az epigastrium vagy annak jobb és bal oldala. Határozott különbség azonban az, hogy az ulcusos fájdalom körülírt, esetleg ujjheggyel meghatározható helyű, a kolecisztaeredetű fájdalom kiterjedt, területét a beteg kiterjesztett tenyerével jelzi.

Laboratóriumi és röntgenvizsgálatok, illetve gasztroszkópiás és duodenoszkópiás képek természetesen az esetek nagy részében könnyen tisztázzák a kérdést. Feltűnően lassult (1 mm/óra) vagy normális süllyedés, okkult vérzés, pozitív vagy indirekt radiológiai lelet, endoszkópos lelet ulcust igazol.

Meg kell jegyezni, hogy a gyomornedv nagy savtartalma semmit sem jelent, mert tapasztalatunk szerint – különösen a nem köves betegségekben, de cholelithiasisban is – a köztudattal ellentétben igen gyakori a superaciditas. A lépcsőzetesen növekvő, igen nagymértékű sósavelválasztás természetesen elsősorban nyombélfekély jele. A feltűnően nagy sósavszekréció, különösen az éjszaka folyamán, Zolinger-Ellison-szindróma gyanúját kelti.

Az sem jelenti okvetlenül a panaszok kolecisztaeredetét, hogy a kolecisztográfia alkalmával deformált epehólyagot vagy akár köveket találunk. Tudjuk, hogy egészségesnek mondható panaszmentes egyének epehólyagja körül is kimutathatók lehetnek adhaesiós jelek és a köves epehólyag sem mindig okoz panaszokat, sőt – mindkét betegség gyakoriságánál fogva – egyáltalában nem zárja ki ulcusbetegség lehetőségét.

Az epigastrialis szindróma

E szindrómában epigastrialis nyomás, fájdalom ugyancsak periódusosán mutatkozik. E periódusok azonosak az ulcusbetegség periódusaival. Bizonyos ételek fogyasztása után azonban nagyobb, a jobb bordáiv alá terjedő görcsök keletkeznek. A görcsöket – mint általában az összenövéseken alapuló panaszokat – bizonyos helyzet, mozgás, fizikai megerőltetés is kiválthatja, ami ulcusban szokatlan. Zsíros étel is kiválthatja a fájdalmat, ami ugyancsak ulcus diagnózisa ellen szól. A panaszokat hányinger, hányás is kíséri. Röntgenvizsgálatkor részben a gyomor spasztikus jelenségei, duodenumdeformitás, „izgatott bulbus” mutatható ki, részben – kolecisztográfiával – lefűződött, deformált, rosszul kontrahálódó vagy egyáltalán nem telődő epehólyag.

Az utóbbi években az epehólyag és az epeutak betegségeiben, főleg az epekő diagnózisában egyre nagyobb szerephez kezd jutni az ultraszonográfia is.

Ulcus és egyéb gyomorbajok

Az ulcus és a gasztritisz elkülönítése a régi diagnosztikákban sok helyet foglalt el. Az akut gasztritisz diagnosztikus nehézséget nem okoz. Mérgezési osztályok tapasztalata azonban az, hogy akut gasztritisz eseteket aránylag gyakran szállítanak be mérgezés gyanújával. A súlyos hányás és hasmenés néha, különösen idősebb egyénen – az exsiccosis következtében – ijesztő collapsust okoz. Ez súlyosabb betegség – infarktus vagy valamilyen mérgezés – képét utánozhatja.

Az anamnézis, az akut gasztritiszt vagy gastroenteritist okozó ártalom felderítése tisztázza a kórképet. Akut gasztritisz képében kezdődhet a diabeteses kóma is, melynek a hányás és a hasi fájdalom első tünete lehet. E tünetek azonban valóban gyomorrontás tünetei is lehetnek, és a kóma csak másodlagos: annak a következménye, hogy a beteg gyomorrontása miatt nem eszik és nem ad inzulint magának. Gyakoribb természetesen az, hogy a gastrointestinalis tünetek a praecoma jelei.

Egy esetünkben 44 éves férfi „gyomorrontása” azotaemiás uraemia legelső tünete volt. A beteg vesebajáról sohasem tudott. A nem szüntethető hányás miatt végzett vizsgálat derítette ki a proteinuriát, a növekedett BUN értéket és szérumkreatinint.

Akut gasztritisz, sőt gastroenteritis formájában zajlik le arteriosclerosisos, néha hypertoniás betegek egyegy encephalopathiás rohama, mely apró érelzáródásokkal vagy érgörcsökkel jár. Ha e rohamok a gyomorfájáson, hányáson, szédülésen, a vérnyomás növekedésén vagy éppen csökkenésén kívül múló paresissel, hemiplegiával, nystagmussal járnak, felismerésük könnyű, legtöbbször azonban hiányoznak az objektív neurológiai jelek.

A hasi fájdalom ilyen rohamok gyakori kísérője. Ismeretes olyan eset is, amelyben a fájdalom az ileocaecalis tájon volt a legerősebb és a betegen appendectomiát végeztek. Gyomortáji fájdalom a hypertensiv encephalopathia rohamában különösen gyakori. Egyegy ilyen roham után – melyet néha gyomorrontásként könyvelnek el – a beteg egészségesnek érezheti magát, általános állapota azonban ilyen rohamok után lassan romlik, testsúlya csökken, emlékezete gyengül, személyisége megváltozik, szédül, feje fáj, és előbbutóbb neurológiai góctünetei is megjelennek. Idősebb egyének epigastrialis fájdalmai – különösen, ha szédüléssel, hányással járó rohamok alakjában jelennek meg – mindig felvetik a vascularis betegség lehetőségét. Az akut gastroenteritisre általában az jellemző, hogy 1-2 napig tart. Ha a gyomorpanaszok tartósabbak, mindig egyéb betegségre helyes gondolnunk.

A krónikus gasztritis, mint önálló betegség

Noha a mindennapi gyakorlatban, mint kényszerdiagnózis még mindig gyakori – egyre kevésbé játszik szerepet. A szövettani vizsgálattal (endoszkópos célzott biopsziával) megállapított superficialis vagy atrophiás gasztritisz gyakran semmiféle panasszal nem jár, tehát nem klinikai kórkép, a klinikus által feltételezett gasztritisz eseteiben viszont szövettani vizsgálattal gyakran ép a nyálkahártya. Bizonyos, hogy azok a radiológiai jelek, sőt endoszkópos jelek (pl. durva nyálkahártya, „gasztritiszes” nyálkahártya), melyek alapján olyan sokszor állapítottunk meg a múltban krónikus gyomorhurutot, nem bizonyítanak gasztritiszt.

VARRÓ ezért a hisztológiailag igazolt gasztritisz chronica mellett egyéb esetekre a „dyspepsia gastrica” elnevezést ajánlja. Ez annak a klinikai kórképnek felel meg, mely valójában a gyomor neurosisa vagy az irritabilis Colon-szindróma analógiájára, javaslatunk szerint, irritabilis gyomor. E kórkép léte természetesen kétséges: szekunder gyomorpanaszokról vagy valóban neurosis gyomortüneteiről van szó. A szövettanilag is bizonyítható krónikus gasztritisz vagy superficialis gasztritisz vagy atrophiás gasztritisz – ez utóbbi esetben, a szérumban legtöbbször ellenanyagok is kimutathatók – vagy kialakult gyomornyálkahártyaatrophia.

E háromféle gasztritiszt valójában egyetlen betegségegység három stádiumának tekinthetjük. E három, patológusok által meghatározott krónikus gasztritisz típus között számos átmenet lehetséges. E gasztritiszek azonban csaknem mindig tünetmentesek.

A régi „hypertoniás gasztritisz” fogalma eltűnt. A superaciditas, mely ulcus nélkül régen a „superacid gasztritisz” fogalma alá tartozott, szövettani jellemző lelet hiányában ma inkább, mint fokozott gyomornedv és sósavelválasztással járó működési zavar, a német irodalomban, mint „Reizmagen” szerepel.

Okkult vérzéssel is járhat és jellemző tünete az, hogy a nyálkahártyán keresztül a gyomor lumenébe fehérjék választódnak ki és ennek következtében hypoproteinaemia keletkezik. A betegek egy része azonban panaszmentes, más részük enyhe dyspepsias panaszokat ad elő. Minthogy az igen durva redők árnyékkiesést okozhatnak, a betegség könnyen összetéveszthető tumorral, lymphomával. Ezt megakadályozza a gasztroszkópos szövettani diagnózis.

A tompa, tartós, nem periodikus, étkezéssel összefüggő, nem nagyon intenzív, nyomó jellegű gyomortáji, epigastrialis fájdalom, melyet émelygés, hányinger, teltségérzés kísér – amennyiben a röntgenlelet negatív (negatív az a röntgenlelet is, mely vaskos, durva redőket, gasztritiszes nyálkahártyát ír le) – krónikus gasztritisz diagnózisának felállítására késztetik a gyakorló orvost. Ilyenkor azonban semmiképpen sem szabad megelégednünk e bizonytalan diagnózissal, hanem a primer ártalmat vagy betegséget kell kikutatnunk, melynek a panaszok csak következményei. Alkohol, nikotin, cholecystopathia, pancreatitis, krónikus hepatitis, cirrhosis, enterocolitis jön szóba, leggyakrabban azonban az a pszichés állapot, melynek megnyilvánulását gyomorpanaszokban gyomorneurosisnak szoktuk nevezni.

A gasztritisz biztos diagnózisa

A neurosis diagnózisának felállításához azonban nem elegendő a negatív fizikális, laboratóriumi és röntgenlelet, hanem szükséges egy pozitívum is, a beteg személyiségének megítélése és a neurosist előidéző okok és körülmények feltárása. A gasztritisz biztos diagnózisa ma csak biopszia útján állítható fel, a biopszia elvégzésére azonban az esetek legnagyobb részében általában nincs szükség.

Ugyancsak biopszia segítségével ismerhető fel a ritka, de néha súlyos szövődményeket, pl. obstrukciót okozó eosinophil gasztritisz, illetve gastroenteritis, mely klinikailag tumor gyanúját is keltheti. Endoszkópos diagnózis a gasztritisz granulomatosa és az ugyancsak leírt krónikus erosiv gasztritisz.

A gasztritisz súlyos formája a gasztritisz phlegmonosa. Ennek másodlagos alakjai az alapbetegség egyéb jelenségei mögött háttérbe szorulnak, elsődleges formái ritkán sebészi feltárás nélkül is diagnosztizálhatók. A klinikai tünetek ulcusnak vagy karciómának felelnek meg, a betegség azonban hidegrázással, lázzal, nagy leucocytosissal jár, gyorsult süllyedéssel. Főleg alkoholistákon gondolhatunk e betegségre, igen nagy, az említett tünetekkel járó gyomortáji fájdalom esetében.

Egyébként leginkább műtéti szövődmény vagy sérülés (halszálka, lenyelt éles tárgy) következménye. Radiológiai vizsgálatkor a gyomorfal nagyfokú megvastagodását tükröző faágszerű kontrasztelágazódások láthatók, gasztroszkóppal vérző, eróziós, fibrinlepedékes gennyes nyálkahártya látszik, gyrusszerű redőkkel, pseudopolypusokkal. A diagnózist gyomorbiopszia biztosíthatja. Mindezekre legtöbbször alig van idő, mert a megbetegedés hasi katasztrófa képét ölti és a sebészi beavatkozás nem halasztható. Gázkeltő kórokozók gasztritisz emphysematosa képét idézik elő.

A superaciditas, supersecretio, supermotilitas elkülönítése kialakult ulcustól, tehát a funkcionális állapot elkülönítése az organikus betegségtől biztosan csupán az utóbbi kizárásával lehetséges. Éles határ egyébként nem is mindig állapítható meg. A megfelelő klinikai tünetek és a direkt vagy indirekt röntgenjelek, kétes esetben az endoszkópos vizsgálat adatai általában lehetővé teszik az ulcus biztos diagnózisát. A hátsó fal fekélye, a cardia közelében levő gyomorfekély és általában a friss fekély – különösen vérzés után – nem mindig ismerhető fel röntgenvizsgálattal.

Az indirekt tünetek között a spasztikus állapotra utaló jelek – behúzódások, csipkék, a spasztikus hornokóragyomor jelenségei – bizonyos esetekben perigasztritiszes, periduodenális összenövések folyományai is lehetnek, és a koleciszta friss vagy lezajlott gyulladásai után is kimutathatók, tehát nem mindig ulcus tünetei. Különösen nehéz radiológiailag a pericholecisztás adhaesiók miatt deformált duodenum megítélése és elkülönítése a heges nyombélfekélytől.

A röntgendiagnózis elégtelensége esetében gasztroszkópos, duodenoszkópos vizsgálat tisztázhatja a helyzetet. A panaszok periodicitása, a testsúlycsökkenés, okkult vérzés kimutatása, a gyomorégésen és a superacid panaszokon kívül gyomortáji vagy innen kisugárzó fájdalom ulcus mellett szól.

Megkísérelték értékesíteni a gyomorbetegségek diagnózisában és elkülönítésében a szérum gasztrintartalmának meghatározását is. Ulcus duodeniben szenvedő betegek felében hypergastrinaemiát lehet kimutatni. Ha a beteg étkezik, a szérum gasztrintartalma megnő és lassabban tér vissza a kiindulási értékre, mint egészséges emberen. Sajnos hypergastrinaemia a gyomorfekélyes betegek egy részének szérumában is kimutatható, bár kisebb mértékben, sőt atrophiás gasztritiszben, leginkább anaemia perniciosában is.

A szérum növekedett gasztrintartalma tehát superacid nyombélfekélyben éppúgy kimutatható, mint az anacid perniciosában. Ugyancsak hypergastrinaemia keletkezik gyomorrezekció után is, amikor a savtermelés hiánya miatt a sav gasztrintermelést gátló hatása nem érvényesül. A legmagasabb gasztrinértékeket Zolinger-Ellisonszindrómában lehet kimutatni. Az autonóm gasztrintermelésre jellemző módon a szérum növekedett gasztrintartalma étkezéssel már nem fokozódik, de glukagonnal, kalciummal, szekretinnel fokozható. Mindezek alapján világos, hogy a gasztrin meghatározásának gyakorlati jelentősége ma még elsősorban a Zolhnger-Ellison-szindrómában van és ennek diagnózisán kívül a mindennapi klinikumban nem használható.

Ugyancsak nem inzulint termelő, valamint inzulint termelő egyéb pancreastumorok is ismeretesek, így pl. a VIP-et termelő vipoma, melynek hatására súlyos, hypokalaemiát okozó hasmenés keletkezik – ennek tünetei csatlakozhatnak a Zollinger-Ellisonszindróma tüneteihez -, vagy insuloma, glucagonoma. Arra is van adat, hogy pl. insuloma idővel glucagonomává alakult át. A belgyógyászati kezelésre rezisztens fekélyek gyomorrezekció után is kiújulnak, ilyenkor jejunális fekély keletkezik. Csupán teljes gastrectomia segít, még inkább azonban a kimutatott pancreastumor kezelése vagy műtéte. A szindróma diabétesszel vagy hypoglykaemiával is szövődhet, szokatlan alakjai tehát nem ritkák.

Többszörös ulcusok

Többszörös vagy gyorsan recidivalo ulcusok esetében hyperparathyreosis lehetőségét is meg kell vizsgálni. Ulcusok észlelhetők mucoviscidosis részjelenségeként is. Gyakran kell számolni szteroidulcus lehetőségével is. Általában, az élet sodrában egyre több stresszulcust látunk. Ezek akutan keletkeznek, tünetmentesek, máskor vérzés vagy perforáció formájában nyilvánulnak meg. A központi idegrendszer megbetegedéseiben, mint Cushing-fekélyek, traumák, műtétek után, égéskor, sepsisben, keringési zavarokban, májcirrhosisban keletkeznek, de leggyakrabban gyógyszerek szedése után.

Az akut fekély gyakran vérzik. Elkülönítése az erosiv gasztritisztől gyakorlatilag nem lényeges. Az aktív endoszkópos diagnosztika mai időszakában melaena vagy haematemesis esetében a gasztroszkópos kép mindig lehetővé teszi a diagnózist és megadja, hogy fekélyről vagy erózióról vane szó. Krónikus eróziók is ismeretesek. Ha az endoszkópos vizsgálatot nem sürgősen végezzük, esetleg nem találjuk a vérzés nyomát. Ilyenkor is leginkább eróziókra kell gondolnunk.

Az ulcusbetegség ma kevésbé respektálja az életkort és a nemi különbségeket, mint régebben. Gyermekkori, sőt csecsemőkori és fiatalkori fekélybetegség egyaránt előfordul. Fiatalkori recidivalo fekélyben mindig gondolnunk kell a Zoliinger-Ellisonszindróma lehetőségére. A főleg idősebb betegeken rendszerint meglepő röntgendiagnózisként előforduló óriásfekély gyakran kevés panaszt okoz, és kezelésre gyorsan gyógyul. Ha a nagygörbületen találjuk, feltétlenül karciómára kell gondolnunk és biopsziát kell végeznünk. Leírták a duodenum óriásfekélyét is.

Ulcus és karcinóma

A köztudat szerint a gyomor nagygörbületének fekélye gyakran malignus vagy malignussá válik. Noha ellenkező adatokat is ismerünk, helyes, ha a nagygörbület gyomorfekélyét minden esetben műtéti indikációnak tekintjük.

Nem ide tartozik annak a kérdésnek az eldöntése, hogy a gyomor fekélye malignusan degenerálódhat-e vagy eleve malignus tumor kifekélyesedéséről van szó. Az újabb adatok tükrében úgy látszik, hogy az ulcus malignus elfajulása – amire szövettani bizonyíték alig van – csak igen ritkán fordul elő és nem ulcuskarciómáról van szó, hanem kifekélyesedő, esetleg igen lassan fejlődő karciómáről. A duodenum fekélyével kapcsolatba hozható daganat mindenképpen igen nagy ritkaság, gyakorlatilag ez a lehetőség mellőzhető.

A Brunner mirigyek hyperplasiája a radiológusban keltheti polyposis gyanúját. Aberrált pancreasszövet vagy a duodenum kezdeti szakaszán talált lymphoid folliculusok megnagyobbodása is ulcusra vagy akár malignus tumorra lehet gyanús. A megítélésben a klinikai kép lényeges. Superaciditas malignitás ellen szól, de azt nem zárja ki. Annak eldöntésében, hogy ulcusról vagy malignus tumorról vane szó, a következő klinikai jelek értékelhetők:

A gyomor malignus daganata által okozott panaszok sohasem periodikusak. A panaszok bizonytalan, halvány, nem jellegzetes kezdete rendszerint már csak katamnesztikusan hámozható ki, így érthető HAFTER megdöbbentő megfigyelése, amely szerint a legelső panasz és az orvoshoz fordulás időpontja között átlagban négy hónap telik el, és újabb négy hónap telik el az első orvosi vizsgálat és a végleges diagnózis között is.

Hiányzik a panaszokból a napszakos váltakozás is, a határozott összefüggés az étkezéssel, a panaszok befolyásolhatósága evéssel és alkáliákkal. Fájdalom – sajnos – csak az esetek kisebb részében – kevesebb, mint felében -jelenik meg és néha annyira nem jellegzetes, hogy kevéssé tűnik fel. Sokkal fontosabb tünet az étvágy romlása, majd megszűnése, sőt átváltása ételundorba. Az a jellegzetes „húsundor”, amely régi könyvekben szerepel, de az újabb időkben vesztett jelentőségéből, tapasztalatunk szerint nagyon is jellemző a gyomor malignus daganataira. A kifekélyesedő karcinóma természetesen ulcusra jellegzetes tüneteket is okozhat.

Az étvágytalan betegek általában legtöbbször el tudnak képzelni olyan – számukra legtöbbször tilosnak tartott – ínycsiklandozó ételeket, melyeket szívesen elfogyasztanának. A malignus tumorban szenvedő beteg étvágytalansága olyan fokú, hogy a legétvágygerjesztőbb étel sem kelti fel az érdeklődést, sokkal inkább viszolygást, émelygést, undort okoz.

A gyomordaganatok által okozott fájdalom

A gyomordaganatok által okozott fájdalom – ha egyáltalán megjelenik – feszítő, nyomó jellegű, néha görcs, de általában inkább állandó és – legalábbis kezdetben – nem nagy fájdalom. Teltségérzés, émelygés, hányinger gyakoribb, mint a fájdalom, de a meglevő fájdalmat is kísérheti. Gyomorégést a betegek nem szoktak érezni, de néha égésként jellemzik anacid panaszaikat. A felböfögés sohasem savanyú ízű, jellemző inkább a keserű, rossz szájíz, mely természetesen nem a malignitás jellemzője.

A gyomorrákban szenvedő beteg súlya gyorsan és nagymértékben csökken. Néha a súlycsökkenés a beteg egyetlen panasza. Fekélybetegek általában nem soványodnak nagymértékben, legfeljebb akkor, ha pylorusstenosisuk van, vagy a fájdalomtól félelmükben nem táplálkoznak kielégítően vagy helytelen, túlságosan szigorúan vett diétás előírások következtében éheznek. Kifekélyesedő karciómák azonban néha olyan panaszokat okoznak, mint az ulcusbetegség, ám ezek legtöbbször tartós panaszokba mennek át. Középkorú betegen keletkező ilyen panaszok mindig malignitás gyanúját ébresztik. Noha egyre több fiatal karciómás és idős ulcusos beteget látunk, általánosságban a gyomorrák mégis az 50 éves kor betöltése után jelenik meg, míg az ulcus jobbára a fiatalabb emberek betegsége.

Fizikális vizsgálat alkalmával a gasztritisznek tartott panaszok diffúz nyomásérzékenységgel járnak, az ulcus körülírt nyomásérzékenységet ad, a karciómás beteg az epigastrium tapintásakor legtöbbször nem jelez érzékenységet. A daganat csak nagyon késői időszakban tapintható. Sovány emberen a gyakran érzékeny, sot fájdalmas, néha a gerinc rendellenessége miatt nem középen, hanem oldalt tapintható, mindig lüktető aortát nem szabad hasi tumornak tartani. A bal supraclavicularis árokban tapintható Virchow-mirigy ritka jelenség, de nem egy gyomordaganatra emlékszünk, melyet e mirigy tapintása alapján lehetett felismerni.

A gyomornedv aciditási vizsgálatának gyomordaganatokban is egyre kisebb jelentősége van. A hisztamin vagy gasztrinrefrakter achlorhydria jellemző ugyan a gyomor karciómájára is, de hiánya azt semmiképpen sem zárja ki. Szabad sósav gyakran karciómás gyomorban is kimutatható. Gyakran értékelhető a tejsav kimutathatósága is, ami nem a karciómát bizonyítja, hanem a gyomornedv retenciójával járó achlorhydria jele.

Okkult vérzés a székletben egyaránt jellemző ulcusra és karciómára is. Míg azonban ulcus esetében a pozitív Webervagy benzidinreakció fekvésre, diétára néhány nap alatt legtöbbször megszűnik, a karciómás eredetű okkult vérzés gyakran tartós marad. Haematemesis 50 éves koron túl akkor is karcinóma gyanúját kelti, ha a betegnek előzetesen semmiféle panasza nem volt.

A vérsejtsüllyedés ulcusban normális, sőt legtöbbször – labilis vegetatív idegrendszerű egyénekre jellemző módon – feltűnően kis értékét kapjuk. Gyomorkarciómában a vérsejtsüllyedés gyorsult, ám számtalan olyan gyomorkarciómás betegre emlékszünk, akiknek süllyedése csak kismértékben vagy egyáltalában nem volt gyorsult. Minthogy a gyomorfekély is okozhat némileg gyorsult vérsejtsülylyedést – a feltűnően kis értékeket nyombélfekélyben találjuk – e laboratóriumi vizsgálat a diagnózisban alig nyújt segítséget.

Mindezekből az látható, hogy a gyomorkarciómának nincsenek a diagnózisban egyértelműen felhasználható jelei. Ismerünk olyan beteget, akinek karciómáját véletlen vizsgálat kapcsán lehetett csak észrevenni (a vizelési panaszok miatt vizsgálatra került beteget szomszédja helyett tévesen hívták gyomorröntgenre és ez a tévesen indikált vizsgálat mutatta ki karciómáját), mások nem fogynak, nem válnak étvágytalanná, és a tartós gyomornyomás miatt végzett radiológiai vizsgálat deríti ki a daganatot.

Bármennyire hansúlyozni szoktuk tehát, hogy a klinikai kép a döntő, és a röntgenvizsgálattól csupán feltételezett diagnózisunk megerősítését várjuk, a gyomorrák diagnózisában a radiológiai vizsgálatnak mégis döntő jelentősége van, melyet csak az endoszkópia ingatott meg az utóbbi években. Ma a gyomorkarcinóma diagnózisához az endoszkópos biopszia útján végzett szövettani vizsgálat leletét is megköveteljük. Bizonyos esetekben ulcus és karcinóma elkülönítésében az exploratív citologia is szerephez juthat, e vizsgálat azonban az endoszkópia lehetőségei mögött háttérbe szorul.

Citológiai vizsgálat

A citológiai vizsgálat csak arra berendezett laboratóriumban tekinthető megbízhatónak. Atrophiás gasztritiszben, elsősorban anaemia perniciosában, mindenképpen szükséges időnként szűrő jellegű gyomorröntgen vagy gasztroszkópos vizsgálatot végeztetni. A röntgendiagnózis alapja a telődési hiány, mely szabálytalan szélű, állandó; a perisztaltika kimaradása, a nyálkahártyarelief megváltozása, a fal merevsége stb. Nehézséget a telődési többlet okoz, amely azonban kifekéiyesedő karcinóma jele is lehet.

Nem bocsátkozhatunk a röntgenológiai elkülönítő diagnózis részleteibe, de megjegyezzük, hogy kétes esetekben mindig fontos a röntgenvizsgálat megismétlése bizonyos rövidebb idő, 2-3 hét elteltével. A talált kráter megkisebbedése nem okvetlenül bizonyít ulcust a karciómával szemben, mert a kifekéiyesedő karcinóma területén is bekövetkezhet bizonyos fokú javulás, pl. a fekély behámosodása. Nem bizonyít azonban karciómát a fekély megnagyobbodása vagy megkisebbedésének elmaradása sem.

Endoszkópos vizsgálat

Aránylag nagy biztonságot nyújt ma az endoszkópos vizsgálat, mely minden esetben biopsziával is összekötendő. A téves röntgendiagnózisok leggyakoribb oka az infiltráció elnézése. Ez a röntgenológus gyakorlatlanságán kívül a helytelen technikán, a felvétel készítésének elmaradásán (túl sok vizsgálat, időhiány, filmhiány) vagy értékelésének hibáján múlik. A legkisebb kétséget vagy a klinikai kép és a radiológiai lelet ellentétét endoszkópos vizsgálatnak kell eloszlatnia. Szinte abban az irányban haladunk, hogy az endoszkópia – néhol a gasztrokamera használata – a radiológiai vizsgálatnál fontosabb klinikai vizsgálattá válik, mely sokszor pótolni vagy helyettesíteni képes a radiológiai vizsgálatot.

Az ulcus és a karcinóma a gyakorlatban általában elkülöníthető, ha megfelelő gondossággal járunk el a vizsgálatban. Az elkülönítésre a következő eszközöket használjuk fel: gondos röntgenvizsgálat, amely gyakorlott radiológus kezében mintegy 85%-os biztonságot ad, gasztroszkópos vizsgálat a gyanús terület biopsziájával, mely legtöbbször biztosan eldönti a kérdést. A gyomornedv citológiai vizsgálata csak gyakorlott laboratóriumban eredményes, de a negatív lelet sohasem zárja ki neoplasia lehetőségét.

A gyomornedv vizsgálata nem döntő, de a gasztrin vagy hisztaminrefrakter achlorhydria más tünetek esetén fokozza a neoplasia gyanúját. A kezelés eredményessége malignitás ellen, eredménytelensége malignitás mellett szól. Ugyancsak malignitás ellen szól az esetleges okkult vérzés gyors megszűnése és a telődési többlet megkisebbedése. Az utóbbi jelek azonban a malignitást biztosan nem zárják ki.

Az ulcusból keletkező karcinóma kérdése – mint említettük – vitás. Ulcusos betegen az ulcustól független karcinóma kialakulását az ún. csonkkarcinóma esetében látjuk. Ha mégis van ulcusból keletkezett karcinóma – és különböző meggondolások ellenére is látunk ilyeneket a gyakorlatban, bár nem zárható ki, hogy ezek eleve karciómák – ez elsősorban a nagygörbületen elhelyezkedő fekéllyel függ össze, de előfordul a kisgörbületen és praepylorikusan is.

Klinikailag ezeket az eseteket a panaszok, főleg a fájdalmak jellegének megváltozása, az evéssel való régebbi összefüggés elmosódása, a fájdalom állandóvá válása, tartóssága, a soványodás, a superaciditas csökkenése, majd megszűnése és achlorhydria kialakulása, a süllyedés gyorsulása és nagy étvágytalanság kialakulása jellemzi. Legfontosabb annak a regisztrálása, hogy az évek óta típusos fekélypanaszokban szenvedő beteg panaszainak jellege megváltozott. Mindezeket a jeleket azonban az anatómiai változások kiterjedése, hegesedés, pylorusstenosis kialakulása is előidézheti.

Pylorusstenosis kialakulása

Pylorusstenosis kialakulása mindig megváltoztatja a panaszok jellegét. Egyéb eredetű, főképp karciómás pylorusstenosisban a panaszok már eleve mások. Itt is domináló tünet az étvágytalanság, a hányás, az emésztetlen, régebbi ételmaradék a hányadékban. A fájdalom éjszaka is, reggel is, legtöbbször állandóan fennáll, éhségfájdalom nincs, evés utáni késői fájdalom azonban mindig mutatkozik. A gyomortáj feszül, a fájdalom időnként görccsé válik, a gyomor fala merev tapintatú, és a megnagyobbodott gyomor körvonalai kirajzolódnak a sovány hasfalra. Ütögetéssel látható perisztaltika váltható ki. A fájdalom a hányás után mindig csökken, a hányadék bőséges és feltűnik, hogy benne ételmaradékok lelhetők fel, régebbi, akár 24 órával előbbi étkezés nyomai.

Röntgenvizsgálattal, folyadékkal telt gyomor látható, melybe a lenyelt kontrasztanyag hópehelyszerűen hull bele. A gyomor kiürítése vagy hányás után a kontrasztanyag szélesen kitölti a tág gyomrot, de nem vagy csu, pán igen lassan halad tovább és a gyomor hoszszú időn át kontrasztanyaggal telt.

Spasztikus okokból származó pylorusstenosis felnőttön ritka, elsősorban a csecsemő betegsége. „Pyloric channel szindróme” formájában általában a gyomor ulceratiójához társul. NoSpa, metoclopramid, papaverin hatására, a gyomor rendszeres kimosására a pylorus spasmusa legtöbbször oldódik, az organikus, pl. tumoros vagy heges fekélyből származó pylorusstenosis nem változik.

Az organikus stenosis okának benignitása vagy malignitása elsősorban a klinikai képből ismerhető fel, az ilyen stenosis azonban mindenképpen műtéti indikáció. Időnként visszatérő spasztikus pylorusstenosis tetania tünete is lehet. Az ulcus perforációjának elkülönítő diagnózisára az akut has tárgyalásakor kerül sor, ugyancsak itt tárgyaljuk az akut gyomordilatatio és a gyomorvolvulus kérdéseit is.

Pylorusstenosis

A gyomor egyéb megbetegedései

Legtöbbször csupán műtét alkalmával kerül sor egyes ritkább gyomorbetegségek diagnózisára. E betegségek általában a krónikus ulcus vagy a gyomordaganat tüneteit okozzák, és az ezekkel a betegségekkel kapcsolatos fájdalom is a fekélyfájdalom vagy a karcinómafájdalom jellegét ölti.

A gyomor polypusa vagy polyposisz panaszokat esetleg egyáltalában nem okoz és csak véletlen röntgen vagy gasztroszkópos lelet. Máskor nem jellegzetes gyomortáji fájdalmakkal jár, de gyakran találunk a székletben okkult vérzést és a tartós vérzés következtében anaemia alakul ki. A malignus tumoroktól a beteg általában jó általános állapota, a normális süllyedés, a megtartott étvágy alapján különíthető el. A radiológiai vizsgálat a malignitást biztosan természetesen nem képes kizárni, több jellegzetes, sima szélű árnyékkiesés azonban annyira jellemző lehet, hogy a diagnózis röntgenológiailag is felállítható.

Radiológiai vizsgálat

A polypusok esetleges malignus elfajulására nézve a radiológiai vizsgálat csak bizonytalan adatokat szolgáltat. Ha a telődési hiány határa éles, ha környezetében perisztaltika látható, ha a telődési hiány többszörös, a polyposis valószínű, de más gyomorgranulomáktól, jóindulatú egyéb gyomordaganattól nem különíthető el. A polypusok legtöbbször a gyomor disztális részében ülnek és gyakran multiplexek. Achlorhydriás, anaemia perniciosas, atrophiás gasztritiszes betegeken gyakoribbak, mint egyéb populatióban. A poiypusban szenvedő betegek nagy része achlorhydriás. Ez esetben is biztosítja a diagnózist az endoszkópia.

Minthogy a gyomorpolypusok malignus elfajulásának nagy a lehetősége, ha a kor vagy más betegség miatt a műtét nem kontraindikált, helyes a polyp vagy a polypok eltávolítása. Ilyen meggondolás alapján a benignitás vagy malignitás megállapítása előre nem is lényeges, legfeljebb olyan esetben, melyben a polypus eltávolítása valamilyen okból nem lehetséges. Ma az endoszkópia és endoszkópos biopszia segítségével nem csupán a polypus természete, benignitása, valódi nagysága dönthető el, hanem a polypusok, főleg a nyeles polypusok az endoszkópon át el is távolíthatók.

A gyomor jóindulatú daganatai

A gyomor egyéb jóindulatú daganatai is inkább kerek, szabályos és sima szélű árnyékkiesést okoznak. Elkülönítésük a malignus tumoroktól azonban mindig bizonytalan és ezért csak endoszkópos biopsziával történhet. Az árnyékkiesésben, melyet a daganatok radiológiai vizsgálata folyamán nyerünk, kifekélyesedés nyoma (az árnyékkiesésen belül árnyéktöbblet) is megfigyelhető’. A leggyakoribb jóindulatú daganatok: leiomyomák, neurinomák.

E daganatok, de néha a malignus daganatok is ún. pseudotumorokkal téveszthetők össze. Ilyen a benignus lymphoid hyperplasia, mely panaszokat okozhat, vérezhet, kifekélyesedhet és ulcus és karcinóma képét egyaránt adhatja. Ilyen az ún. eosinophil granuloma, mely diffúz eosinophil gastroenteritis részjelensége, máskor allergiás állapot jele lehet. A diagnózis endoszkópos biopsziás.

Generalizált malignus folyamatok izolált tumor formájában jelenhetnek meg a gyomorban, így az említett eosinophil granulomán kívül pl. plasmocytoma, malignus lymphoma, de lehetségesek a gyomornak szokatlan tumorai is, így haemangioendothelioma, choriokarcinóma, mely a here daganatával együtt fordult elő, sarcoma, pl. ún. Kaposisarcoma stb. Ezek diagnózisa ma endoszkópos.

A gyomor lueses megbetegedése ma igen ritka, a gyomorkarcinóma röntgenképét adja. Régebben kötelességünk volt minden gyomorkarciómás beteg szerológiai vizsgálata. Ha a komplementkötési vagy ezzeí egyenrangú más luesreakció pozitív, ma is helyes penicillinnel végzett antilueses kúra alkalmazása a műtét előtt. E betegség annyira ritka, hogy biopsziás diagnózis közléséről nincs tudomásunk.

Ugyancsak ritka a gyomor tuberculosisa is, mely mindig tüdőtuberculosis szövődménye. A tüdő megbetegedése nélkül keletkezett gyomortuberculosis igen ritka és csak műtét alkalmával volt diagnosztizálható, ma azonban endoszkópos szövettani diagnózisa lehetséges.

48 éves nőbeteg tapintható és röntgenvizsgálattal is inoperábilisnak látszó gyomorkarcinóma miatt került műtétre. A hatalmas tumort a sebész inoperábilisnak ítélte, rezekciót nem végzett, sőt szövettani vizsgálatot is csak egy kivett nyirokcsomóból végeztetett. Ez a nyirokcsomó nem mutatkozott karciómásnak. A beteg a műtét után javulni kezdett, súlya nőtt, étvágya megjött és a műtét után fél évvel került ismét beiosztályra, ahol gyomordaganata röntgenvizsgálattal változatlanul kimutatható volt. A jó általános állapot és az eltelt idő alapján – az akkori szokás szerint – lues, tuberculosis és Hodgkinkór irányában is történtek vizsgálatok, negatív eredménnyel (endoszkópia akkor még nem állt rendelkezésre).

Az ennek ellenére elkezdett sztreptomicinkezelés azonban kitűnő eredményű volt, a beteg 5 kg-ot hízott és gyomorpanaszai megszűntek. Újabb fél év múlva a tüdőben röntgenvizsgálattal kimutatható számos kerek árnyék jelent meg. Ezek tumormetasztázisnak látszottak és ismét kétessé tették a diagnózist. Újabb antituberculosisos kúra hatására, bár a gyomor daganata változatlanul kimutatható volt és a köpetben és a gyomortartalomban Kochbaktériumot sohasem sikerült kimutatni, a „tüdőmetasztázisok” eltűntek. A betegről műtéte után 5 évvel hallottunk utoljára. Ekkor kétoldali haematogen szórás és cavernaképződés miatt tüdőszanatóriumban állt kezelésben.

Gyomorrák tünetei

A gyomor tuberculosisának tünetei néha gyomorrák tüneteinek felelnek meg, de az esetek nagy részében inkább fekélytünetek. A kimutatható fekély leggyakrabban az antrumban vagy a kisgörbületen helyezkedik el. Gasztroszkóppal sekély, de alávájt szélű, szabálytalan alakú fekélyek láthatók apró tuberculumok között.

Járhatnak a duodenum diverticulumai krónikus hasmenéssel is. Ismeretlen eredetű mechanikus sárgaság vizsgálata közben a duodenoszkópia deríti csupán fel a Vaterpapillát vagy a choledochust időnként vagy tartósan elzáró juxtapapillaris diverticulumot. Maga a duodenitis csak endoszkópos vizsgálatok végzése óta diagnosztizálható határozottan. Nem ritka az erosiv duodenitis sem. Ezt gyakran gyulladásgátló gyógyszerek okozzák.

Megemlítjük még a linitis plastica képét. Inkább kórbonctani megjelölésről van szó, melyen a heges falú, zsugorodott, perisztaltika nélküli, kis lumenű gyomrot értjük. Minden könyv megemlíti, hogy krónikus gasztritisz és lues következménye is lehet, magunk azonban csak tumoros eredetű linitis plasticát láttunk. Az irodalomban ismertetett esetek benignusak. Talán a kötőszövet betegségéről lehet szó, emellett szól az a körülmény, hogy ismeretes átterjedése az emésztőtraktus egyéb részeire.

Az operált gyomor állapotának következménye

A gyomortáji fájdalmak külön megítélés alá esnek, ha az operált gyomor állapotának következményei. Szűk vagy tág anastomosis, ulcusrecidiva, csonkgasztritisz, csonkkarcinóma, odavezető kacsszindróma, ulcus jejuni, fistula gastrojejunocolica, dumpingszindróma egyaránt oka lehet a panaszoknak és fájdalmaknak is (tág anastomosis fájdalmat kevéssé okoz), melyek azonban neurosisos eredetűek is lehetnek. Az egyes lehetőségek elkülönítésére itt nem térünk ki. Radiológiai és endoszkópos vizsgálattal a viszonyok legtöbbször tisztázhatók.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.