Lázas állapot bőrjelenségekkel (vörheny, rubeola, bárányhimlő)
Az exanthemák jelentősége a régi medicinában sokkal nagyobb volt, mint ma. Bizonyos exanthemák, így pl. a syphilis sokféle kiütése ma már úgyszólván nem látható, a tífuszos roseola is ritkaság, a tífusz exanthematicus csak a legsúlyosabb háborús viszonyok között üti fel a fejét.
Másrészt viszont manapság egyre gyakoribb az allergiás, legtöbbször kémiai anyagok, gyógyszerek okozta kiütés, mely csaknem minden fertőző betegség exanthemáját utánozhatja. Az egyes exanthemák elkülönítésével e helyen nem is foglalkozunk, inkább azokat a lázzal járó, legtöbbször fertőző betegségeket tekintjük át, melyek exanthemával járnak.
A scarlatina (vörheny)
Ezek közül ma is a scarlatina a legelterjedtebb. Exanthemája a prodromális tünetek (torokfájás, láz, fejfájás, hányás) kezdete után 2-5 nappal jelenik meg a mellen, a háton, majd a hason, a combon és esetleg az arcon, itt azonban a száj környéke mentes marad a kiütéstől. Az exanthema eltűnik 1 ml reconvalescens szérum bőrbe fecskendezésének helye körül (Schulz-Charlton-féle kioltási jelenség).
Jellemző a betegségre még a „málnanyelv”, a Rumpel-Leede-tünet pozitivitása, a leucocytosis és gyakran az eosinophilia. 3-4 hét múlva a bőr hámlani kezd. A hámlásról a scarlatina utólag akkor is felismerhető, ha az exanthema hiánya miatt ez időben nem történt meg.
Elkülönítés szempontjából gyógyszeres exanthemák kerülnek szóba, amelyek lázzal, sőt a kapillárisfragilitás fokozódásával, eosinophiliával is járhatnak. Penicillinallergia és különösen a kininallergia utánozhatja scarlatina képét. A kioltási tünet természetesen hiányzik, és nem tudjuk a torokváladékban kimutatni a scarlatinában mindig kimutatható Streptococcus haemolyticust. Ugyanez vonatkozik a szérumbetegség scarlatiniformis exanthemával járó alakjára. Scarlatiniformis exanthemával jár a macskakarmolási betegség is. A scarlatina kezdetben elsősorban a morbillitól és a rubeolától különítendő el.
- Lázmérés és a láz tünetei, kezelése
- Ismeretlen eredetű láz
- Láz urogenitális tünetekkel, esettanulmány
Ezek a cikkek is érdekelhetnek:
Toroktünetek, Koplik foltok
A morbilli a scarlatinához hasonlóan kezdődhet, de a toroktünetekhez conjunctivitis is csatlakozik és a catarrhalis tünetek közül a nátha és a köhögés dominál. Biztos elkülönítési lehetőség a buccalis exanthema (Koplik foltok) megjelenése, legtöbbször a betegség második napján. A harmadik napon a láz kissé csökken, majd nagymértékben emelkedik és megjelenik a maculopapulosus exanthema, először a hajas fejbőr határán, a homlokon, a fül mögött, innen terjed az arcra, nyakra, törzsre, majd a végtagokra. Az arc megduzzad, a szem vörös. A kiütés és a láz néhány nap alatt, legfeljebb egy hét alatt eltűnik.
A kanyaró kiütése néha scarlatiniformis is lehet. Ha a beteget csak a lázas kiütés állapotában látjuk, biztosan csak a kioltási tünet dönti el a diagnózist. Ez kanyaróban negatív. Utólag dönt a hámlás, mely kanyaróban nem következik be. Az elkülönítés azonban a torok és a nyelvjellemző képe alapján legtöbbször lehetséges. A vérképben inkább lymphocytosis van, és az eosinophilia hiányzik.
Morbilliformis exanthemát gyógyszerek közül leginkább a szulfonamidok, amidazofen, szalicil, barbiturát készítmenyek okoznak, de előfordul ilyen exanthema szérumbetegségben is. Ha a szerek valamelyikét hűléses hurut miatt rendelik, a morbillihoz hasonló kép alakulhat ki, Koplik foltok ilyenkor természetesen nincsenek. Hasonló exanthema ECHO, influenza, Coxsackie-vírus infekciókban, infekciós mononucleosisban, erythema exsudativum multiforméban, syphilisben, paratífuszban is megjelenhet. A rubeolával is lehetséges összetévesztés.
A rubeola és tünetek
A rubeola lényegesen enyhébb megbetegedés. A láz kisebb, a catarrhalis tünetek enyhék vagy hiányoznak és mindig megtalálhatók a tarkó megduzzadt nyirokcsomói, esetleg generalizált lymphadenopathia is kimutatható. A nyirokcsomók kissé érzékenyek, de sohasem gennyednek el. A kiütés e betegségben főleg maculákból és nem papulákból áll, melyek kisebbek és halványabbak, mint a morbilli kiütése; megjelenése a morbilli kiütéséhez hasonló, de a kiütés főleg a törzsön helyezkedik el, és az arcon alig látni. A kiütés gyakran viszket, rövid ideig tart, enanthema nincs. A vérképben, rubeolában is lymphocytosis van, de legtöbbször leucopeniával, a plazmasejtek felszaporodásával.
A mirigymegnagyobbodások miatt az elkülönítésben mononucleosis infectiosa jön szóba, mely azonban nem jár kiütéssel és a vérkép alapján legtöbbször felismerhető. Egyébként urticaria ebben az esetben is szóba jön. A betegség komplikációjaként ízületi panaszok jelenhetnek meg.
Az irodalomban szereplő negyedik betegség, ötödik betegség és hatodik betegség főképp kisgyermekkorban fordul elő és nem biztosan tisztázott eredetű. Ezek enyhe, láztalan vagy subfebriliíassal járó infekciós betegségek. Az erythema infectiosum felnőttkori epidemias eseteit is leírták. Egy németországi járványban kórokozóként ECHO-vírust lehetett kimutatni.
Bárányhimlő
A varicella szintén a kisgyermekkor betegsége. Prodroma nélkül, enyhe lázzal, a bőr felületén maculák, majd ezekből papulák és végül víztiszta tartalmú hólyagok keletkeznek. Ezek tartalma megzavarosodik, a vesícula beszárad és eltűnik. Legsűrűbb a kiütés a háton, innen terjed a mellre és a hasra, az arcra, a hajas fejbőrre is és legkésőbb a végtagokra, tenyérre, talpra. A kiütések különböző időben keletkeznek, tartamuk néhány nap.
A kiütés olyan jellegzetes, hogy legfeljebb papulosus urticariával téveszthető össze. Elgennyedő vesiculák, súlyos lázas állapot, a ma már leküzdöttnek látszó himlőben fordul csak elő. A kiütések a láz lezajlásakor jelennek meg, kanyaróra vagy scarlatinára emlékeztető bőrjelenségek korábban is mutatkozhatnak. Haemorrhagiás varicella is előfordul. Pneumonía, carditis, polyarthritis, meningoencephalitis, keratitis, iridocyclitis ritkán előfordul.
A varióla (himlő)
Varióla gyakorlatilag már nincs. Az európai orvosok e betegséget nem is ismerhetik és ezért adott esetben nehézségek, lehetségesek. A varióla gennyes pustuláira jellemző, hogy ezek a betegség kezdetén, a lázzal együtt jelennek meg. A bevezető időszak tünete láz, hidegrázás, fejfájás. A papulák legnagyobb száma a láz csökkenésekor jelenik meg.
A papulák az arcon mutatkoznak először, majd a disztális területeken jelennek meg és legkésőbben a mellkason, háton. A pápula tömött, durva és a bőr mélyebb rétegeiből indul ki és tetején csak két-három nap alatt keletkezik a többrekeszes hólyag, melynek tartalma mindjárt tejszerűen zavaros. A jelenség nagyon polymorph, mert a vesiculák, pustulák nem egyidőben keletkeznek. A vesiculákból ismét lassan (2-3 nap alatt) keletkeznek pustulák.
A jelenségek összefolyhatnak és haemorrhagiásak lehetnek. Identifikálásuk a vírus kimutatásával, szerológiai módszerekkel egyaránt lehetséges. A vírus főképp a prodromális, kiütés előtti stádiumban tenyészthető ki a vérből, később a papulák nedvéből. A Paschen-féle záradéktestek kimutatása a hólyagbennék mikroszkópos vizsgálatával történik. Lehetséges direkt, elektronmikroszkópos kimutatás is. A himlővírus antigéneket komplementkötési próbával mutathatjuk ki.
Maculopapulosus exanthemával járhat a tularaemia, mely egyébként nagy mirigynagyobbodásokkal járó, tífusz képében megjelenő betegség. A Pasteurella tularensis okozza rágcsáló, főleg nyulak közvetítésével. A tífuszos formában pneumonía, pleuritis keletkezik. A betegség második hetétől pozitív agglutinációs próbát végezhetünk, az agglutinációs titer hosszú ideig nő. A cutan reakció módszere gyorsabban ad eredményt.
A primer behatolás helyét a bőrön, esetleg a conjunctiván találhatjuk meg, helyi gyulladás formájában. Az állatfeldolgozókon megjelenő betegség legtöbbször a kézen okoz a primer affekciónak megfelelő fekélyt. A betegség súlyos septikaemia, bőrtularemia, oculoglandularis tularemia, pleuropulmonalis és hasi formában jelenhet meg. Elsősorban rickettsiosisoktól, ornithosisoktól, macskakarmolási betegségtől, mononucleosistól, salmonellosistól kell elkülöníteni.
A tífusz exanthematicus akutan kezdődő, nagy lázzal, collapsussal járó súlyos betegség, melyre hidegrázás után keletkező continua láz jellemző. A beteg igen rosszul van, kábult, álmatag, nem tud magáról, valódi „typhosus” állapotban van. Vérnyomása csökkent, nyelvét vastag lepedék borítja. Kb. az ötödik napon jelenik meg az exanthema, a lágyakban, a hónaljban, a csukló, boka háti oldalán, majd a végtagokon és végül a törzsön. A kiütés kezdetben piros, majd sötétedik, szennyesbarnává válik és a közepén vérzés jelenik meg, ilyenkor üveglappal már nem nyomható el, mint a tífusz abdominalis exanthemája.
Ennek halvány rózsaszínétől piszkosbarna sötét színében is különbözik, nagyobb kiterjedésében és abban is, hogy valamennyi exanthema egyszerre jelenik meg, szemben a tífusz abdominalisnak főleg csak a hason, csoportokban megjelenő kisebb exanthemáival. A kiütés megjelenése után az állapot romlik, delirium, majd kóma fejlődik ki. Megjegyezzük, hogy a betegség exanthema nélkül is előfordul. Ritka késői, akár évtizedek múlva jelentkező recidivái is ismeretesek, a Brill-Zinser betegség formájában.
A diagnózis a Weil-Felixreakcióval biztosítható, a Proteus X19 agglutinációjával (1: 200 felett pozitív). A klinikailag enyhébb lefolyású, ugyancsak Rickettsia okozta murin tífusz nálunk nem fordul elő. Egyéb rickettsiosisok közül a Qlázat a légúti infekciók között említjük meg, a wolhyniai lázat már említettük. A PPLO organizmusok helye és szerepe még mindig nem egészen tisztázott. Ilyeneket az ugyancsak említett Reiterszindrómában mutattak ki.
Az erythema exsudativum multiforme
Az erythema exsudativum multiforme HEBRA által leírt klasszikus kórképe ma szélesebb körűvé vált és nagyjából a Stevens-Johnsonszindróma körével lett azonos. Lehet, hogy a betegségnek egyetlen, talán infekciós oka van, valószínű azonban, hogy csupán tünetegyüttesről van szó, tehát szindrómáról, melyet a legkülönbözőbb betegségek okozhatnak, így fertőzések gyógyszerek, malignus betegségek, ionizált sugarak (röntgen, rádium), kontaktdermatitist okozó anyagok, reumás láz, immunbetegségek, Colitis ulcerosa, Crohn stb. Leginkább szekunder jelenségről van tehát szó, ismeretesek azonban olyan lázas esetek, melyekben a legalaposabb vizsgálattal sem lehet kiváltó okot felfedezni.
Tünetek
Az erythema exsudativum multiforme fertőző betegségként prodromális tünetekkel kezdődik, majd hirtelen alakul ki az exanthema. Néhány napig tartó hurutos, köhögéses, náthás fejfájások után kiterjedt boreruptio jelenik meg, főleg az alsó és a felső végtagon, a feszítő oldalon, de a törzsön és az arcon is. Ugyanakkor megbetegszenek a nyálkahártyák is, így a száj nyálkahártyája, a conjunctiva, az urethraszájadék és a vulva nyálkahártyája. A bőrjelenségek maculák, papulák, vesiculák, bullák. Az utóbbiakat kokárdaszerűén piros bőrterület veszi körül. A magas lázat ízületi fájdalmak is kísérik. Fekélyes oesophagitis, enterocolitis, cystitis, bronchitis, interstitialis pneumonia is részjelensége lehet a szindrómának. A betegség 2-3 hét alatt lezajlik, de az esetek egy részében ismétlődik.
Az elkülönítő diagnózisban pemphigus vagy pemphigoid, dermatitis herpetiformis, kontaktdermatitis jön szóba. Az általános jelenségeket is tekintve legfontosabb az elkülönítés a lupus erythematosustól. E betegségnek is része lehet az erythema exsudativum multiforme. De valamenynyi itt felsorolt betegség lényegesen hoszszabb lefolyású, mint az erythema exsudativum multiforme.
A erythema nodosumot
Az erythema nodosum fájdalmas, pirosas, nem fekélyesedő csomók megjelenése főleg a tibia felett, de néha az alkaron is. Régebben tuberculosisos megbetegedésnek tekintették, vagy reumás lázhoz csatlakozó jelenségnek. Ma inkább nem specifikus reakciónak tartjuk, mely tuberculosisnak, Boecksarcoidosisnak, reumás láznak, ritkán psittacosisnak, leggyakrabban gyógyszerallergiának kísérőjelensége, ill. következménye. Az elmúlt években Yersinia enterocolitica fertőzésben is leírták. Néha malignus tumorhoz társul. A magunk részéről ma is leggyakrabban tuberculosisos nőkön látjuk.
Hasonló, de lényegesen kisebb csomókat okoz a polyarteritis nodosa és a Weber-Christian-betegség. A lupus erythematosus exanthemája leggyakrabban az arcon jelenik meg, az erythema nodosum az alsó végtagon. A dermatomyositis bőrjelensége kiterjedtebb, és az izomzat nem marad ép.
Az eddigiekben azokat a betegségeket soroltuk fel, amelyek felismerésében az exanthema egyik legfontosabb tünet. Ezeken kívül számos olyan betegség ismeretes, mely esetleg vagy időnként exanthemával is jár. Ilyen többek közt a vírushepatitis. Vannak a tuberculosisnak is bőrjelenségei, az akut meningitis is kiütésekkel járhat és még számos, a következőkben megtárgyalandó betegségnek vannak vagy lehetnek bőrmegnyilvánulásai. Valamennyi típusos exanthemához hasonló lehet az allergiás bőrjelenség, mely leggyakrabban gyógyszerallergia.
A szérumbetegség
Exanthemás infekció képét öltheti a szérumbetegség is. Az urticaria sem mindig típusos, lehet akár scarlatiniformis, akár morbilliformis kiütés és járhat lázzal is. Az alkalmazott gyógyszer (leggyakrabban penicillin vagy más antibiotikum, szulfonamid, szalicil, amidazofen, barbiturát, bróm, de sok egyéb gyógyszer is) vagy a szérumbetegséget okozó fehérje ismerete teszi lehetővé ezeknek az állapotoknak a diagnózisát. Ezek elkülönítésének részleteiről az exanthemák fejezetében szólunk.
Nem okoz exanthemát, de mégis nagyon jellemző bőrelváltozások alapján ismerhető fel az erysipelas okozta láz. Ha a láznak más okát nem találjuk, a bőrfelületet gondosan nézzük át, sőt – ritkán – az erysipelasnak nyálkahártyára terjedő alakja is előfordul. Jellemző az élesen elhatárolt élénk pír. A betegséget nagy leucocytosis kíséri.
A száj és körömfájás
Itt említjük meg a száj és körömfájást is, melynek jelenségei vesiculák, gyulladásos jelenségek a tenyéren, a talpon, az ujjak között és a körömágy területén. A betegség felső légúti hurutként kezdődhet mérsékelt lázzal, aphthosus stomatitisszel, fejfájással, néha bifázisos lefolyású. A száj nyálkahártyáján vagy a kézen (behatolási kapu) piros udvarral körülvett vesiculák keletkeznek, melyek újabb lázkiugrás kíséretében generalizálódnak. A kézen megjelenő vesiculák főleg a köröm környékén helyezkednek el. Az eruptiók – főleg a szájüregben -, fájdalmasak, akadályozzák a táplálkozást.
Herpes labiálistól, Stevens-Johnson-szindrómától, varicellától kell a betegséget elkülöníteni. Lehetőségére elsősorban állati járványok (marha, sertés, juh, kecske) esetében kell gondolni, a fertőzést a beteg állatok húsa, teje és az ebből készült termék okozza. A Yersinia enterocolitica fertőzés is okozhat bőrtüneteket.
Szerző: Griffel Tibor
Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.