• diagnosztika
• kezelések
• orvosi vizsgálatok
• vírusok

Elsődlegesen hepatotrop vírusok diagnosztikája

Hepatitis A vírus (HAV)

A Picornaviridae családba tartozik. Burok nélküli, 27 nm átmérőjű, egyszálú, 7,5 kilobázis (kb) nagyságú RNS-genomot tartalmaz, amely 2235 aminosavból álló fehérjét kódol.

Szerológiai diagnosztika

A fertőzés igazolása szerológiai módszerrel történik, amely az anti-HAV IgM és anti-HAV IgG kimutatásán alapul. Az anti-HAV IgM szérumból és vizeletből az inkubációs idő 5-10. napjától általában 6 hónapig mutatható ki (ELISA módszer). Pozitív eredménye a heveny

A-hepatitisre diagnosztikus értékű. Az anti-HAV IgG szintje a szérumban az IgM típusú ellenanyag eltűnésekor emelkedik meg és egész életen keresztül pozitív marad. Amennyiben negatív anti-HAV IgM mellett pozitív az eredménye, akkor az jelenthet: átvészelt fertőzést, hatékony védőoltást, egész életre szóló, az összes genotípusú A-vírussal szembeni védettséget, vagy csecsemő 6 hónapos koráig anyai ellenanyagot.

Molekuláris diagnosztika

A HAV RNS székletből az inkubációs idő alatt, napokkal az IgM ellenanyag megjelenése előtt már kimutatható. Vérben a klinikai tünetek előtt már kb. 30 nappal, a tünetek megszűnése után még több hónapig van jelen. A nukleinsav-szekvencia meghatározását főleg kutatásra, epidemiológiai célból végzik.

Hepatitis B vírus (HBV)

A Hepadnaviridae család tagja. A 42 nm átmérőjű vírust egy külső burok és egy belső nukleokapszid veszi körül. Utóbbi a core antigént, a DNS polimeráz/reverz transzkriptáz enzimet és a vírusgenomot foglalja magába. Genomja megközelítően 3200 bázispárból álló cirkuláris, részlegesen kettősszálú DNS, mely egy teljes negatív és egy rövidebb pozitív szálból áll.

Szerológiai diagnosztika

A szerológiai diagnosztika 2 antigén (HBsAg, HBeAg) és 3 ellenanyag (antiHBs, anti-HBe, anti-HBc) vizsgálatán alapul:

HBsAg (surface antigén)

Akut fertőzésben a HBeAggel együtt a vérben elsőként megjelenő vírusfehérje. Hatodik héttől 3 hónapon keresztül mutatható ki, esetenként már az 1-2. hét után. 6 hónapon túli perzisztálása a betegség krónikussá válását jelenti. A B-vírusfertőzés szűrővizsgálatainak egyike. Az antivirális kezelés alatti mennyiségi változásából (víruskinetika) következtetni lehet a terápia eredményességére.

Az aktív védőoltáshoz alkalmazott vakcina alkotója. Ha a HBsAg-t kódoló pre-S/S génben immunrendszeri vagy gyógyszer hatására mutációk jelennek meg, a mutánsokra a vakcináció hatástalanná válik, másrészt hamis szerológiai eredményt adnak. Ilyen esetekben a HBsAg-vizsgálat tévesen negatív lesz.

anti-HBs

A HBsAg eltűnése után 1-2 hónappal jelenik meg a vérben (ablak periódus). Ez a gyógyulás jó prognosztikai jele.

HBeAg/anti-HBe

Az „e” antigén-pozitivitás a beteg fertőző-képességét és a vírus szaporodását igazolja. Szerokonverziója és az „e” ellenanyag megjelenése a gyógyulás jó prognosztikai jele. Az antigént kódoló precore, core régió mutációja esetén lecsökken az „e” antigén termelődés és ezek a betegek a HBV-fertőzöttség ellenére tévesen negatív eredményt mutatnak, pedig bennük a hepatitis fokozott aktivitású. Az „e’ antigén státusz vizsgálata azért fontos, mert eltérő terápiát igényelnek a negatív és a pozitív betegek.

anti-HBc (IgM, IgG)

A core IgM ellenanyag-pozitivitás az akut fertőzést igazolja. A surface-ellenanyag után közvetlenül megjelenő marker, csökkenő titere múló fertőzésre utal. Az IgG-antitest egész életen át perzisztál, nem neutralizáló ellenanyag, a vírus szaporodására nincs hatással. Átmegy a placentán, így az újszülöttben az első 6 hónapban az anyai ellenanyagot lehet kimutatni. Szűrővizsgálatra használt marker, a legjobb epidemiológiai paraméter. Kimutatásának módszerei: EIA, MEIA. A HBcAg a vérből nem, csak a máj szövetből mutatható ki.

Molekuláris diagnosztika

A molekuláris diagnosztika a B vírus DNS mennyiségi mérését, a vírus genotípusának meghatározását és a terápiában alkalmazott gyógyszerek ellen kialakuló rezisztens mutánsok vizsgálatát foglalja magában.

HBV DNS kvantitatív (mennyiségi) meghatározása

A vérben megjelenő nukleinsav a májban zajló vírusszaporodás markere. Mivel a beteg fertőzőképességét, a terápia indikációját és eredményességét a nukleinsavtiter nagysága és változása mutatja, mindig mennyiségi meghatározását kell végezni.

Az un. okkult hepatitisben negatív HBsAg ellenére HBV DNS található még a vérben, májsejtekben, lymphoid sejtekben, ahonnan az immunrendszert gyengítő kezelés vagy fertőzés hatására a betegség aktiválódhat. Okkult hepatitis gyanújakor HBV DNS (PCR) vizsgálat végzése indokolt. Módszere: realtime PCR, melynek legszélesebb lineáris méréstartományú rendszere az automatizált TaqMan-PCR: érzékenységi tartománya 10-108IU/ml)

HBV genotípus: A-H típusok ismertek. Értékelése: az epidemiológiai összefüggéseken túl az interferon terápia prediktív jelzője: az „A” genotípus jobban reagál a kezelésre, a „C” genotípusban magasabb a hepatocellularis carcinoma kialakulásának a rizikója, a „D” genotípusban pedig nagyobb a gyógyszer rezisztencia kialakulásának a veszélye. Módszere: HBV DNS PCR és reverz hibridizációs csíkmódszerrel végzett detektálás.

HBV gyógyszer rezisztens mutánsok kimutatása

Az orálisan adható nukleozid, nukleotid analóg terápia alatt a kezelés idejével arányosan a vírus polimeráz génjében mutációt okozó bázis cserék alakulnak ki, amelyekre a gyógyszer hatástalan lesz és a hepatitis újra aktiválódik. Ezért a nukleozid analógokkal kezelt betegeknél félévente, májcirrhosisban 3 havonta HBV DNS mérés, llogio emelkedés esetén a mutáció meghatározása szükséges. Ennek típusától függően új gyógyszer vagy gyógyszer-kombinációt kell bevezetni. Módszere: PCR és a mutációk reverz hibridizációs csíkmódszerrel végzett detektálása.

Hepatitis C vírus (HCV)

A Flaviviridae családba tartozik. Burokkal rendelkezik, átmérője 30-60 nm. Genomja egyszálú, pozitív polaritású, 9,6 kb nagyságú RNS molekula. A genomról átíródó fehérje strukturális és nem strukturális részeket tartalmaz, melyek hasítását a gazdaszervezet és a vírus által kódolt enzimek végezik. A strukturális protein a core (C) fehérjéből és a burok (El, E2) glykoproteinből, a nem strukturális fehérje (NS2-NS5) enzimaktivitású (helikáz, proteáz, RNS polimeráz) részekből áll.

Szerológiai diagnosztika

A szerológiai diagnosztika az anti-HCV, és a HCV-core antigén vizsgálatokat foglalja magába.

anti-HCV

A vírussal történő fertőzéskor megjelenő antitest, dominálóan IgG típusú ellenanyagot tartalmaz. Vizsgálatát EIA, MEIA módszerrel végzik. A mindennapi rutin diagnosztikában a 3. generációs teszteket alkalmazzák, melyek a vírus core (C22-3), NS3 (C33c), NS4 (C100-3) és az NS5 által kódolt proteineknek megfelelő rekombináns antigéneket tartalmazzák.

A 4. generációs tesztek a vírus la, lb, 2 és 3 szubtípusaira érzékenyítettek. Specificitásuk 99% feletti. Fertőzés gyanújakor ez az ellenanyag-vizsgálat a diagnosztika első lépcsője. Figyelembe kell azonban venni, hogy a vérben csak kb. 2 hónappal az infekció bekövetkezte után válik pozitívvá (szerológiai ablak).

Krónikus hepatitisben és sikeres antivirális terápia után is élethossziglan pozitív marad. Az akut fertőzésből spontán gyógyultaknál csökkenhet az ellenanyagszint, de ritkán válik negatívvá. Ezért a pozitív eredmény alapján nem lehet differenciálni a múltbéli és a jelenleg is zajló hepatitis között. Tévesen negatív lehet az eredmény haemodializált vagy immunhiányos betegeknél.

Tévesen pozitív, ha a tesztek „túlérzékenyítettek” (biztonsági célból donorszűrésekhez használják ezeket). Csecsemőkben 12 hónapos korig az anyai ellenanyag mutatható ki, ami nem jelenti az újszülött fertőzöttségét. Pozitív eredménynél a betegség igazolására mindig a C vírus nukleinsav vizsgálatát kell végezni.

HCV-core antigén

A core protein a vírus nukleinsav megjelenés után néhány nappal már mérhető a vérben, szintje és kinetikája korrelál a HCV RNS mennyiségével. Egyszerű szerológiai módszerekkel (EIA) kimutatható és mennyisége is meghatározható, így helyettesítő markere lehetne a vírusnukleinsav PCR vizsgálatoknak. Hátránya, hogy szenzitivitása alacsony, csak 20.000 IU/ml vírusszám felett ad pozitív eredményt, ami korlátozza a klinikumban történő felhasználását.

Molekuláris diagnosztikai vizsgálatok

A molekuláris diagnosztika a vírus nukleinsav vizsgálatán alapul. Ezzel lehet igazolni a fertőzés fennállását, epidemiológiai eredetét, ezen alapulnak a terápiás döntések. A diagnosztikában a nukleinsav kimutatására, mennyiségi meghatározására, a vírusszint változás követésére, a vírus genotípusának és szerkezetének analízisére alkalmazzák. Új molekuláris diagnosztikai módszer a beteg 19. kromoszómáján található IL28B gén szerkezeti analízise, amelynek eredménye kiemelten fontos lesz az egyénre szabott antivirális terápia meghatározásában.

HCV RNS kimutatás

A májban zajló aktív vírusreplikáció biztos markere, mely vérből az infekció után egy-két héttel már kimutatható.

Kvalitatív (minőségi) meghatározás eredménye pozitív vagy negatív lehet. A fertőzés kimutatására, szűrésre, a terápia befejezésekor és a 6 hónapos utánkövetéskor a vírus státusz meghatározására alkalmas. Számos országban már a donorok tesztelésére is használják, ezzel a posttranszfúziós hepatitisek kockázata 2 000 000 egység transzfúzióként 1 esetre csökkent. Módszere a végpontos meghatározású RT-PCR. Érzékenységének alsó határa 50 IU/ml. Szenzitivitása 96%, specificitása 99% feletti.

Kvantitatív (mennyiségi) mérése az antivirális terápia alapvizsgálata. A vírusszám ismerete fontos a kezelés időtartamának tervezéséhez és a terápiás siker felbecsüléséhez. Módszere a realtime RT-PCR vizsgálat. A nemzetközi irodalomban a 400 000-800 000 IU/ml (átlagosan 600 000 IU/ml alatti) HCV RNS-t tartják alacsony vírusszámnak. Ha a kezelés előtti vírusszám ennél kisebb, a betegeknél szignifikánsan jobb gyógyulási arány várható. A vírustiter nagysága és a betegség progressziója közötti összefüggés nem egyértelmű.

Vírusszám-változás kinetikája

A terápia alatti HCV-RNS titer változásából előre lehet következtetni a kezelés eredményére. A csökkenés gyorsasága és a kiindulási értékhez mért aránya már az antivirális kezelés 4. és 12. hetében jelzi a tartós virológiái válasz (SVR) valószínűségét. A rapid virológiái válasz (RVR) esetében a HCV RNS a terápia 4. hetében negatív, komplett és korai a virológiái válasz (cEVR), ha a kezelés 12. hetében válik negatívvá.

Parciális a korai virológiái válasz (pEVR), ha ekkor a HCV-RNS szint nem negatív, de a csökkenése > 2log10. A 24. hétre negatívvá váló betegek a lassan reagálók (slowVR), míg az ekkor is vírus pozitív betegek a nem reagálók (NVR), ezeknél a tartós virológiái válasz esélye közel 0%.

Ezen alapul a terápiában érvényes „stopszabály”, mely a kezelés időtartamát a genotípus, a kiindulási vírusszám és a vírusszám csökkenés alapján határozza meg. A vírusszámmérés javasolt időpontjai: a terápia 0., 4., 12. hetében, amennyiben a 12. héten nem volt negatív, akkor a 24. héten is, a terápia végén és ezt követően 24 hét múlva. A téves diagnózisok és a rossz terápiás döntések elkerülésére a kezelés egész ideje alatt a legnagyobb érzékenységű és a legszélesebb lineáris mérési tartományú teszt használata ajánlott. Napjainkban e feltételeknek a kvantitatív, realtime RT-PCR technológiájú tesztek felelnek meg.

HCV genotípus meghatározás

A terápiás eredményesség fontos faktora. A vírus genotípusai (1-6) és a szubtípusok (a-c) is különbözőképpen reagálnak az antivirális kezelésekre, ezért lehetőség szerint ezek meghatározása is javasolt. Leginkább elterjedt módszer a HCV-RNS 5′ UTR régiójának RT-PCR és reverz hibridizáció („line probe assay”) kombinációja. Ezzel a vírus 6 fő típusát és ezek szubtípusait lehet meghatározni.

Humán IL28Bgén szerkezeti analízise

A beteg 19. kromoszómáján található genetikai variáció (C/C, C/T, T/T) az eddig ismert prediktorok közül a legjelentősebben befolyásolja a spontán C-vírusürülést és az antivirális terápia eredményességét. Módszere: realtime PCR és olvadáspont-analízis.

Hepatitis Delta-vírus (HDV)

A Deltavírus genusba tartozó, 35-40 nm-es, inkomplett RNS vírus, mely a növényi viroidokhoz hasonló tulajdonságokkal rendelkezik. A hepatocytákban szaporodik, de a gazdasejtbe való bejutásához, a burok felépítéséhez un. helper vírusra, a HBV-re van szüksége.

Szerológiai diagnosztika

A Delta-vírus infekció kizárólag B hepatitissel együtt fordul elő. Ezért minden HBV pozitív beteget Delta-fertőzés irányába is vizsgálni kell. A kimutatható ellenanyag típusa és titere a HBV-vel történt koinfekciótól vagy szuperinfekciótól és a fertőzés akut vagy krónikus stádiumától függ. Koinfekcióban először a HBV-markerek, majd ezután a Delta-markerek jelennek meg.

Akut fázisban előfordulhat, hogy átmenetileg a HBV antigének, és az ellenanyag szintek a kimutathatósági határ alá csökkennek. Ezért a csak HBsAg pozitívitás is indokolja a HDV szűrést! Diagnosztikus szerológiai markerek a HDVAg, anti-HDV IgM, anti-HDV. Kimutatásuk módszere: EIA

anti-HDV IgM

Differenciál a ko- és a szuperinfekció között. Akut koinfekcióban a szérumban a klinikai tünetek megjelenése előtt néhány naptól néhány hétig (2-6 hét) van jelen, szuperinfekcióban magasabb és elhúzódó a szintje. Perzisztálása krónikus hepatitisbe történő átmenetet jelez.

anti-HDV

A fertőzést követően 10-12 héttel jelenik meg a vérben. Az akut infekció gyógyulása után még néhány hónapig kimutatható, de a vírus elimináció után legkésőbb 2 évvel eltűnik a szérumból.

HDVAg

A véren kívül még a májból izolálható. IgM- és IgG-ellenanyag képződést indukál. A fertőzés első megjelenő markere, 2-11 hétig mutatható ki. Pozitivitása akut fertőzést igazol, negatívvá válásakor jelenik meg az anti-HD. Perzisztálása a májbetegség krónikussá válását jelzi.

Molekuláris diagnosztikai vizsgálat

HDV-RNS-t PCR módszerrel lehet kimutatni. A rutin diagnosztikában nem alkalmazzák.

Hepatitis E vírus (HEV)

Pontosan nem kategorizált, a Togavírusokhoz hasonló, burok nélküli, 30 nm átmérőjű vírus, mely egyszálú, pozitív polaritású RNS genomot tartalmaz.

Szerológiai diagnosztika

Szerológiai markerei az anti-HEV IgM és az anti-HEV IgG, kimutatásuk enzim-immunoassay (ELISA) módszerrel történik. Az anti-HEV IgM a tünetek megjelenésétől 2-3 hónapig detektálható a vérben. A tünetek után 2-4 héttel jelenik meg az anti-HEV IgG, mely hosszú évekig pozitív marad, és tartós védettséget biztosít.

Molekuláris diagnosztika

A HEV RNS molekuláris diagnosztikai módszerekkel mutatható ki, de rutin vizsgálatként nem végzik.

Egyéb hepatotrop vírusok diagnosztikája

A transzfúzióval összefüggő hepatitisek 10%-ában, a fulmináns esetek 50%-ában és a közösségben akvirált hepatitisek 20%-ában az A-E vírusok nem mutathatók ki. E betegek véréből, májsejtjeiből, egyes esetekben egyéb testnedvekből molekuláris technikákkal 3 új vírust izoláltak, de az akut és a krónikus hepatitisekben patogenetikai szerepük nem egyértelmű. Nagyfokú genetikai variabilitásuk miatt rendszertani besorolásuk sem tisztázott. Transzfuzióval átadhatók, de vitatott, hogy primer hepatotrop vírusként hatnak.

Hepatitis G vírus (HGV)

Ismeretlen eredetű posttranszfúziós hepatitisesekben és magas rizikójú csoportokban találták. Szerkezete a HCV-hez hasonló, egyszálú RNS genomot tartalmaz, parenterálisan terjed. HIV pozitív betegekben a HGV koinfekció a vírusszaporodást gátolja. Szerológiai tesztet az akut HGV diagnosztizálására nem forgalmaznak, igazolása a nukleinsav RT-PCR vizsgálatával lehetséges. Magyarországon az egészséges populáció 8%-ából, a tisztázatlan eredetű hepatitisesek 15%-ából izolálták.

TT vírus (TTV)

A Circovírusok közé sorolható, 30-50 nm átmérőjű, burok nélküli, egyszálú cirkuláris DNS-t tartalmazó vírus. Szerkezete igen nagy variabilitást mutat, több mint 40 genotípusát írták le. Parenterálisan, vertikálisan és enterálisan is terjed. Vérből, székletből és különböző testnedvekből lehet kimutatni. Akut fertőzésben rövid ideig IgM-, majd tartósan IgG-típusú ellenanyag detektálható. Magyarországon az egészségesek közel 20%-ában, tisztázatlan hepatitisesek 50%-ában megtalálható.

SEN-vírus (SENV)

A vírushepatitisek potenciális kórokozójaként legújabban azonosított egyszálú DNS-vírus, a Circovírusokhoz sorolható, parenterális és enterális úton is fertőz. Magas a prevalenciája az iv. kábítószeresek és politranszfundáltak között. 5 genotípusa közül a D- és a H-törzsekről feltételezik, hogy szerepük lehet a poszttranszfúziós hepatitisekben, de ez még nem tekinthető bizonyítottnak.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.