• betegség
• hasi katasztrófák
• kezelések

Akut hasi katasztrófák

Üreges szerv perforációja

Az üreges szerv perforációja – nyelőcsőruptura, gyomor vagy nyombélfekély perforációja, epehólyag-perforáció, bélperforáció stb. – az akut hasi katasztrófák típusos példája, az életet fenyegető állapot azonnali diagnózist és műtéti megoldást kíván. Leggyakoribb oka a duodenum perforációja, amely általában a duodenum proximalis szakaszán, az elülső falon következik be.

A késszúrásszerű fájdalom hirtelen lép fel az epigastriumban, és hamar kiterjed az egész hasra. Hányinger, hányás, tachypnoe kíséri. Fizikális vizsgálattal a peritonitis miatt izomvédekezés, deszkakemény has észlelhető, hypotensio, tachycardia mellett. Laboratóriumi vizsgálattal leukocytosis és a volumendepléció jelei tárhatók fel. Áttekintő hasi röntgenvizsgálattal szabad levegő mutatható ki. Sebészi konzílium és azonnali műtét indikált.

Akut bélelzáródás (ileus)

Az akut bélelzáródás, más néven ileus lényege a bélhuzam megszokott, gördülékeny működésének, mozgásának, illetve a béltartalom továbbításának fennakadása.

Mechanikus ileus

A mechanikus ileusok 70-80%-a jön létre a vékonybélben, 20-30%-a a vastagbélben. A vékonybél mechanikus ileusainak közel háromnegyede összenövések és különféle (femoralis, inguinalis, hasfali) sérvek miatt alakul ki, míg a vastagbélben a carcinoma, a diverticulosis és a csavarodás állnak az első három helyen.

A vékonybél mechanikus elzáródását köldök körüli, görcsös hasi fájdalom jellemzi, ami annál kifejezettebb, minél magasabban van az elzáródás. A fájdalom rohamokban jelentkezik, míg a köztes időszakokban a beteg fájdalommentes lehet.

További tünetek

Esetenként a fájdalom fellépésekor hallható zuborgás is jelentkezik. Stranguláció fennállásakor a fájdalom helyileg körülírtabb, állandóbb, kevésbé görcsös jellegű. Hányás szinte minden esetben előfordul, de annál korábban lép föl és annál profúzabb, minél magasabban van az elzáródás. Kezdetben epét és nyákot tartalmaz, később, illetve, ha az elzáródás az ileum alsóbb részein található, megjelenik a miserere, vagyis a bűzös bélsárhányás.

Viszonylag jellemző a gyakori csuklás is. Teljes elzáródásra a széklet és a flatulencia hiánya jellemző, bár egészen korai időszakban még elképzelhető kevés székürités, illetve akár kisebb volumenű hasmenés is. Véres széklet ritka, inkább intussusceptio esetén észlelhető. A vastagbél mechanikus elzáródására is kólikaszerű, görcsös fájdalom, jellemző, ami azonban kisebb intenzitású, idősekben akár hiányozhat is.

Hányás ritkábban fordul elő, inkább a folyamat későbbi szakaszában, és paradox módon bélsárhányás nem jellemző. Fizikális vizsgálattal elődomborodó, feszülő has, diffúz nyomásérzékenység észlelhető, általában fokozott, csengő jellegű bélhangok hallhatók, láz, tachycardia, hypotensio van jelen. Laboratóriumi vizsgálattal leukocytosis, intestinalis ischaemia következményeként laktátacidózis észlelhető.

Áttekintő hasi röntgenvizsgálattal láthatók az elzáródástól proximálisan a folyadékkal telt tág bélkacsok (nívóképződés). CT, kivételesen híg kontrasztanyagos bárium-vizsgálat segíthet az elzáródás helyének meghatározásában. Azonnali nazogasztrikus dekompresszió, folyadékpótlás, sebészi konzílium, komplett obstrukció esetén műtét szükséges.

Funkcionális ileus

A nem mechanikus eredetű ileust funkcionális ileusnak is nevezik, itt két fő formát különíthetünk el, az ún. paralyticus ileust (másnéven adinámiás bélelzáródás) és a spasticus ileust (másnéven dinamikus bélelzáródás). A paralyticus ileus a gyakoribb forma. Megjelenésének okait két fő csoportba érdemes sorolni.

A paralyticus ileus intraabdominalis okai:

• reflexmechanizmusok: hasi műtétek után, sérülések után, vesetranszplantáció után;
• gyulladásos okok: acut pancreatitis, cholecystitis, epés és gennyes peritonitis, hasi tályog, hasűri vérzés, toxikus megacolon, appendicitis;
• vérellátási zavarok: akut és krónikus mesenteriális keringészavar;
• retroperitoneális okok: veseköves roham, pyelonephritis, phaeochromocytoma, retroperitoneális haematoma;
• egyéb okok: intesztinális pszeudoobstrukció.

A paralyticus ileus extraabdominalis okai:

• reflexmechanizmusok: koponyaműtétek után, csigolyatörések, bordatörések, medencesérülések, égési sérülések, tüdőembólia, nyitott szívműtét;
• gyógyszeres okok: nyugtatók, opiátok, triciklikus antidepresszánsok, anticholinerg gyógyszerek, kemoterapeutikumok;
• metabolikus okok: szepszis, elektrolitzavarok, urémia, diabéteszes ketoacidózis, légzési elégtelenség és higanymérgezés, sarlósejtes vérszegénység.

A spasticus ileus igen ritka forma, lényegében tartós, nagyfokú bélösszehúzódás miatt alakulhat ki, aminek hátterében nehézfémmérgezés (pl. ólom), porphyria, uraemia, esetleg extrém fokú fekélyesedés állhat.

Acut appendicitis (féregnyúlvány heveny gyulladása)

Az acut appendicitis vagyis a féregnyúlvány heveny gyulladása a leggyakoribb heveny hasi sebészeti kórkép, ami a lakosság kb. 5%-át érinti élete folyamán. A második és harmadik évtizedben fordul elő leggyakrabban, de ritkán bármely életkorban felléphet. Kezeletlen esetben gangréna, perforáció és következményes tályogképződés, illetve peritonitis alakulhat ki.

Első tünetek

Az első tünet általában zsigeri jellegű hasi fájdalom, amit az appendix kontrakciója, illetve a lumen feszülése okoz. Rendszerint köldök körül vagy az epigastriumban lép föl, sürgető székelési inger kíséretében, de a székelés nem oldja a fájdalmat, ami ebben a tompább formában 4-6 órán át tarthat.

Azután, ahogy a gyulladás a parietalis peritoneumra terjed, a fájdalom erősödik, állandósul, mozgásra, köhögésre fokozódik, és a coecumtájra lokalizálódik. Fizikális vizsgálattal kifejezett nyomásérzékenység észlelhető, az appendixnek megfelelő, tehát kissé változatosabb területen, típusosnak az ún. McBurney-pont tekinthető: a köldököt a spina iliaca anteriorral összekötő vonal külső és középső harmadának találkozásánál.

Néha – amennyiben az appendix mélyen a kismedencébe lóg – csupán a rectalis vizsgálat során jelentkezik a fájdalmasság. Az ún. pozitív psoas jel – nyújtva felemelt alsó végtag mellett az ellenoldalinál jóval kifejezettebb nyomásérzékenység a jobboldali alhasban – továbbá a Blumberg-tünet (a mélyen benyomott sigmatájék hirtelen felengedésekor a coecumtájon jelzett fájdalom) és a Rovsing-tünet (a colon descendens felfelé történő kompressziója során fájdalom jelentkezése a McBurney-ponton) rendszerint már előrehaladottabb folyamatban észlelhető, csakúgy, mint a coecumtáji izomvédekezés.

Laboratóriumi vizsgálattal szövődménymentes appendicitis esetén enyhe ieukocytosis észlelhető, mérsékelt láz kíséretében. Kórjelző lehet a rectalis és a hónaljban mért hőmérséklet különbség. Szövődményes esetben (perforáció, tályogképződés) kifejezett Ieukocytosis és magas láz észlelhető. A képalkotó módszerek közül az UH és CT a leginformatívabb eljárás. Sebészi konzílium és appendectomia indikált.

A zsigeri keringés zavarai

A zsigeri keringés különféle zavarait didaktikusán artériás és vénás, illetve akut és krónikus csoportra lehet felosztani. Az intestinalis ischaemia a vérellátás megszűnésének vagy jelentős csökkenésének a következménye, ami azonban a folyamat kiterjedtsége és kialakulásának gyorsasága függvényében változatos klinikai megnyilvánulási formákat mutathat, enyhe krónikus tünetektől a súlyos akut hasi katasztrófáig.

Az acut mesenterialis ischaemiás szindrómák – embóliás artériás elzáródás, trombotikus artériás elzáródás, nem occlusiv mesenterialis ischaemia, vénás trombózis – akut hasi katasztrófák fontos csoportját képezik. A típusos tünetek – görcsös epigastrialis és periumbilicalis fájdalom, hányás, hasmenés, véres széklet – segítenek a diagnózis felállításában.

Fizikális vizsgálattal hasi feszülést, bélinfarktus esetén peritonealis izgalmi jeleket, a betegek 25%-ánál sokk tüneteit észleljük. Laboratóriumi vizsgálattal leukocytosis, hemokoncentráció jelei állnak fenn, a metabolikus (laktat) acidózis késői jel. Képalkotóvizsgálatok közül a CT és az angiográfia választandó. Az okkluzív esetekben műtét indikált.

Az akut hasi katasztrófák további, kiemelkedő jelentőségű okai a tápcsatornái vérzések, az acut cholecystitis, az acut pancreatitis, amelyek klinikai tüneteinek, diagnosztikájának és kezelésének részletei a megfelelő fejezetekben kerülnek megtárgyalásra.

Sokk jelentkezése az akut hasi katasztrófák során

Valamennyi sokkforma alapvető jellemzője, hogy aránytalanság alakul ki az életfontosságú szervek oxigenizációja és az oxigénigény között, ami a megváltozott, elégtelen szöveti perfúzió miatt lép föl, és aminek sejt és szöveti szintű hypoxia lesz a következménye, miközben toxikus metabolitok szaporodnak föl, és a sejtek anyagcseréje is károsodik.

Ez a folyamat eleinte reverzibilis, majd fokozatosan visszafordíthatatlanná válik, és végül többszervi elégtelenséghez és fatális kimenetelhez is vezethet. Bár a sokk nem önálló entitás, hiszen mindig valamilyen alapbetegség keretei között bontakozik ki, etiológiai szempontból több formáját különböztetjük meg.

Íme:

• hypovolaemiás sokk (ennek speciális formája a vérzéses sokk);
• kardiogén sokk;
• szeptikus sokk;
• anafilaxiás sokk;
• neurogén sokk.

Az akut gasztroenterológiai kórképekben gyakorlatilag a hypovolaemiás és a szeptikus sokk előfordulásával lehet számolni. A sokk – bármilyen eredetű legyen is – a generalizált hipoperfúzió és a következményes neurohormonális kompenzációs mechanizmusok miatt az alábbi általános tüneteket produkálja,

A tünetek:

• tachycardia és artériás hipotenzió (ebből kalkulálható az ún. sokkindex: szívfrekvencia/szisztolés vérnyomás, ami ha 1-nél nagyobb, akkor már sokkról beszél-hetünk, ha pedig > 1,5, akkor súlyos sokkról van szó);
• tachypnoe és hiperventiláció;
• izgatottság, nyugtalanság, esetleg zavartság;
• oliguria.

A perifériás keringés már aszerint változik, hogy milyen sokkformával állunk szemben: kardiogén sokk, hypovolaemia esetén a vazokonstrikció miatt sápadtság, hideg tapintat, esetleg cianózis észlelhető, míg anafilaxiás és szeptikus sokk esetén kipirult, hiperémiás arc és bőr a jellemző.

SIRS (systemic inflammatory response syndrome). A szervezet szisztémás gyulladásos válaszát hívjuk így, amivel egy súlyos gyulladásos stimulusra reagál, függetlenül attól, hogy fertőzés is áll-e a háttérben.

SIRS-ről akkor beszélünk, ha az alábbi 4 feltétel közül legalább 2 teljesül:

• láz > 38 °C vagy hypotermia: < 36°C (a végbélben mérve)
• szívfrekvencia > 90/min
• tachypnoe > 20/min vagy hiperventiláció (paC02 < 32 Hgmm)
• Ieukocytosis > 12G/1 vagy leukopenia < 4G/1, illetve > 10% éretlen neutrofil előalak a perifériás vérképben

Súlyos szepszis

Szepszisről akkor lehet szó, ha a SIRS teljesülése mellett mikrobiológiailag és a klinikai kép alapján egyértelmű fertőzés is bizonyítható. Súlyos szepszis esetén a fentiekhez legalább egy szervnek a szepszis által kiváltott működészavara is társul.

Szeptikus sokkról akkor beszélünk, ha a súlyos szepszishez még az is társul, hogy a 90 Hgmm szisztémás vérnyomás (70 Hgmm artériás középnyomás) fenntartásához vazopresszor kezelés szükséges, a kielégítő folyadékpótlás ellenére!

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.