• gyulladásos bélbetegségek
• kezelések
• terápiák

Gyulladásos bélbetegségek terápiája, IBD kezelése

Terápia

Az IBD „ideális gyógyszerétől” elvárható lenne, hogy gyors remissziót eredményezzen, a tünetmentes időszakot hosszan, lényeges mellékhatások nélkül fenntartsa, a szteroid alkalmazását feleslegessé tegye, minimalizálja a sebészeti beavatkozások szükségességét és még a kró­nikus gyulladás talaján kialakult rák ellen is védelmet jelentsen. Ilyen gyógyszer (magic buliét) jelenleg nincs a kezünkben, sőt, ha a kezelésben szereplő összes szer, kedvező tulajdonságait összegezzük, akkor sem teljesül valamennyi fenti kívánalom.

Jelenlegi gyógyszereinket a klinikai tünetek megjelenését követően a szövődmé­nyek megelőzése és a tünetmentesség elérése céljából alkalmazzuk, hiszen a szubklinikus betegségnek nincs egyértelmű markere, ezért a betegség kialakulását nem tudjuk megelőzni. A terápiás lehetőségeink szélesedésé­vel a betegek kezelése során szeretnénk elérni a bélhu­zam nyálkahártyájának teljes gyógyulását, és ez által az életminőség romlását és a munkaképesség csökkenését eredményező komplikációk kivédését.

Évekkel ezelőtt, ha az IBD kezeléséről írtunk, akkor remissziót indukáló és azt fenntartó, lokális és szisztémás kezeléseket kü­lönböztettünk meg, az utóbbi években a felosztás már a hagyományos szerek és a biológiai készítmények között differenciál.

Az IBD hagyományos kezelése

Mérsékelten aktív CU. A nyolcvanas években a sulphasalazin-, a kilencvenes évektől a mesalazin-szerek a szuve­rén készítményei ennek a betegségcsoportnak. A kétféle vegyület hatékonysága között lényeges különbség nincs, a sulphapyridin alkotórész hiánya révén kialakult ked­vezőbb mellékhatásprofil szólhat a mesalazin-készítmények mellett.

Sulphasalazin

A sulphasalazin kedvezőbb lehet ízü­leti tünetek jelentkezése esetén, és ára is kedvezőbb. A mesalazin-szerek hatása dózisfüggő, aktív betegségben legalább 3 g, remisszió fenntartásában minimum 2 g a hatékony napi dózis. A distalis CU-ban az orális keze­lésnél hatékonyabb a lokális, rectalis terápia, a leghaté­konyabb pedig a kétféle kezelés kombinációja.

A loká­lis kezeléssel kiváltott remisszió fenntartásában fontos lehet a tünetmentes időszakban is alkalmazott kúp, il­letve clysma használata másnaponta vagy legalább he­tente kétszer. Proctitis esetén kúp, kiterjedtebb betegség esetén clysma a választandó gyógyszerforma. Minél ki­terjedtebb a betegség, annál nagyobb térfogatú clysma választása célszerű, hiszen a clysma által elért magasság a bejuttatott volumentől, és nem a hatóanyagtól függ. A lokális kezelés során bejuttatott oldat maximálisan a fle­xura lienalisig jut fel, így bal oldali és annál distalisabb CU esetén feltétlenül kedvező az alkalmazása, kiterjed­tebb gyulladás esetén szinergista hatása lehet az alsóbb szakasz gyógyításával.

A sulphasalazin vagy mesalazin hatástalansága esetén kortikoszteroid adása a követke­ző lehetőség, enyhébb esetben 0,5, súlyosabb esetben 1 mg/tskg dózisban. Bár a tanulmányok alapján nem bi­zonyult egyértelműen hatékonyabbnak, a kedvező kli­nikai tapasztalatok alapján terápiarefraktér distalis CU-ban megkísérelhető a mesalazinclysma helyett szteroid tartalmú instilláció alkalmazása. Amennyiben a fenti dózisú szteroidkezelés nem elégséges, a beteget többnyi­re hospitalizálni kell, és a súlyos, kiterjedt betegségnek megfelelő kautélák alapján kell kezelni a betegséget.

Súlyos aktivitást mutató, kiterjedt CU

A súlyos CU jellemzője a gyakori székelési inger (> 6), a nagy mennyiségű rectalis vérzés, a szisztémás tünetek jelenléte (hőemelkedés, magas pulzusszám, vérszegénység). Az ilyen beteget hospitalizálni kell, és parenteralis szteroid­kezelést (testsúlytól függően 62,5-125 mg methyl-prednisolon intravénásán) kell elindítani.

Kortikoszteroid

A kortikoszteroid kedvező terápiás hatású a betegek 60-70%-ában, a bete­gek egyharmada viszont nem reagál a kezelésre, szteroidrefrakternek bizonyul, ami azt jelenti, hogy a kezelés megkezdését követő harmadik-hetedik napon a széklet­szám még mindig több mint öt nap, és a CRP-szint is meghaladja a normális érték kétszeresét.

Ilyenkor sebé­szeti konzultáció szükséges, felmerül a colectomia lehe­tősége, főként toxikus megacolon gyanúja, elesett általá­nos állapot, transzfúziót indokló vérszegénység esetén. Szintén műtéti indikációt jelenthet, ha a beteg szteroid­dózisát 6 hét után sem tudjuk 20 mg napi prednisolon (vagy 16 mg methyl-predisolon) alá csökkenteni.

Amennyiben nincsenek azonnali műtétet igénylő to­xikus tünetek, bélmentő terápia indulhat, amely cyclosporin A-, illetve infliximab-kezelés lehet. A szteroidra reagáló esetek további, remissziót fenntartó kezelése a szteroid lépcsőzetes, három, de legkésőbb hat hóna­pon belüli leépítése mellett megkezdett azathioprin adagolását jelenti, amelynek ajánlott dózisa 1,5-2 mg/ tskg. Amennyiben az azathioprin hányást, lázreakciót vált ki a bevezetést követő pár napon belül, 6-mercap-topurinra való váltás a betegek egy részénél megszün­teti ezeket a korai intoleranciának megfelelő tüneteket.

Azathioprin 6-mercaptopurin kezelés

Az azathioprin 6-mercaptopurin kezelést hatékonyság esetén legalább négy évig, de akár élethosszig is adhat­juk. Az eddigi irodalmi adatok alapján a legsikeresebb bélmentő kezelés a cyclosporin A, amely intravénás in­fúzióban 2-5 mg/tskg dózisban vagy orálisan 5-7 mg/ tskg dózisban adható, és a betegek több mint 80%-ában lényeges javulást eredményez pár napon belül. A ked­vező hatás azonban gyakran csak átmeneti, és ezeknél a betegeknél az egy éven belüli colectomia aránya már meghaladhatja a 60%-ot is.

Ezt magyarázhatja az is, hogy a betegek egy jelentős hányadában a mellékhatások (tremor, nausea, hirsutismus, orális acne, hypertensio, vesefunkció-romlás) miatt a kezelést pár héten belül fel kell függeszteni, másrészt a tanulmányok egy részében nem alkalmaztak a remisszió fenntartására azathioprint is, amely csökkenti a colectomia szükségességét. Íly mó­don vezetett terápia esetén a több éves colectomia ará­nya nem haladja meg a 40%-ot az utánkövetéses, nagy betegszámú tanulmányokban.

Felső tápcsatornái CB

Akut fellángolás vagy a be­tegség első jelentkezése esetén methyl-prednisolon ad­ható maximum 1 mg/tskg dózisban. Maximális dózisú protonpumpagátló kezelés is indokolt a szteroidkeze­lés elhagyását követően. Súlyosabb esetben tartós immunszuppresszió is szükséges, azathioprin az elsőként választandó szer. A konzervatív kezelés gyakran ha­tástalan, ilyenkor biológiai kezelés mielőbbi bevezetése fontos a szűkületek kialakulásának megelőzésére. A fel­ső tápcsatornái stenosisok endoszkópos ballontágítása műtétspóroló megoldás lehet.

Vékonybél CB

A mesalazin-készítmények nem haté­konyak ebben a betegségcsoportban, így ezek alkalma­zása enyhe esetben sem javasolt. Ilyenkor budesonid az elsőként választandó készítmény, amely 9 mg napi dó­zisban adható, két részletben. Amennyiben ez a gyorsan metabolizálódó, kevés mellékhatással bíró szteroid nem elégséges, methyl-prednisolon a következő lépés, de az azathioprin már ekkor, de legkésőbb az újabb sztero­idkezelést követően elindítható, a dózis megfelel a CU-ban alkalmazottnak.

Azathioprin hatástalansága esetén methotrexat megkísérelhető, bár a biológiai szerek elér­hetőségével inkább ez a kezelés tűnik kedvezőbb útnak. Fiatal beteg esetén, izolált, rövid szakaszú terminális ileum folyamatnál a szteroid és immunszuppresszió he­lyett a reszekciós műtét is reális alternatíva, főként, ha nem a gyulladás, hanem inkább a heges szűkület do­minál.

A műtét utáni fellángolás megakadályozására a sztenotizáló és a fisztulázó alcsoportokban azathioprin az ajánlott választás, míg tiszta stenosis esetén mesalazin is szóba jöhet a szoros, gyógyszermentes követés alternatí­vájaként. Társuló tályog esetén indokolt az ultrahangve­zérelt drenázs, majd az érintett szakasz reszekciója.

Vastagbél CB

Enyhébb esetekben sulphasalazin ad­ható legalább 3 g/nap dózisban. Antibiotikum adása kedvező vastagbél-érintettség esetén, metronidazol 500 mg/nap, illetve ciprofloxacin 1000 mg/nap a legjobb választás. Súlyosabb esetben kortikoszteroid átmeneti adása mellett immunszuppresszió bevezetése indokolt, azathioprin az elsőként, methotrexat a másodikként választandó szer, hatástalanság esetén biológiai kezelés indokolt.

Distalisan aktív CB esetén jó hatékonysággal alkalmazható a lokális kezelés. Amennyiben a kon­zervatív és a biológiai kezelés sikertelen, és a betegség szegmentális (kevesebb, mint a colon 1/3-a érintett), a szegmentális reszekció a választandó műtéti megoldás, amely esetén a kiújulás gyakoribb, mint totális procto-colectomia esetén, azonban a stoma elkerülése/késlelte­tése miatt vállalható a nagyobb rizikó.

Az IBD biológiai kezelése

Az IBD terápiájában eddig első­sorban monoklonális antitestek kerültek kipróbálásra. Bár a patomechanizmus részletei sok tekintetben isme­retlenek, a különböző állatkísérletes, szövetmintákon és sejtkultúrákon alapuló kutatások alapján a kóros immu­nológiai folyamat kulcsszereplőit ismerni véljük.

A regulátoros citokinek nem képesek ellensúlyozni IBD-ben a proinflammatorikus citokin-túltermelődést, így az immunológiai folyamatokba kívülről történő beavatko­zásnak kétféle értelme lehet: a proinflammatorikus cito­kinek blokkolása vagy szuppresszor típusú citokinek be­juttatása a rendszerbe. Jelenleg az első megoldás hozott áttörést a kezelésben, mivel például az IL-10 alkalmazá­sával történt próbálkozások nem hozták meg a várt át­ütő sikert.

Az anticitokin-kezelések fő célpontjává a tu­mor nekrózis faktor (TNF-a) vált, és jelenleg a biológiai kezelést a gasztroenterológiában, a reumatológiában és a bőrgyógyászatban nagyrészt ennek a citokinnek kü­lönféle úton történő semlegesítése jelenti. Természetesen ez a széleskörű, többszervi támadáspontú alkalmazás azt is feltételezi, hogy a különböző szerveket érintő autoimmun folyamatok mindegyikében kulcsfontosságú ez a citokin, és a különböző behatások által kiváltott végső szint, az immunológiai egyensúly felborulása nem betegségspecifikus. A TNF-a sejtproliferációt és differenciálódást indukál, további proinflammatorikus citokineket szignáló gének expresszióját eredményezi,

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.