• terápiák
• tünetek
• vastagbél betegség

Irradiációs colitis tünetei és terápiája

Az irradiáció okozta bélkárosodás már a röntgensugár al­kalmazását követő két év múlva felismerésre került. A da­ganatok ellátásának napjainkig fontos módszerét a tech­nikai fejlődés (frakcionált, szelektív, többmezős alkalma­zás) ennek ellenére használhatóvá tette. Alkalmazása óta sokat dolgoztak az ép szöveteket károsító hatás kivédésén, illetve a kialakult károsodás kezelésén. A gasztroenterológus a hasi és a kismedencei malignitások miatt kezelt betegek irradiációs bélkárosodásaival találkozik.

Definíció és klasszifikáció

Irradiációs colitisről beszélünk, ha az előzetes hasi, kismedencei besugárzást követően enterocolitisre utaló klinikai kép jön létre, a nyálkahártya korai gyulladásá­val és annak következményes késői eltéréseivel.

Epidemiológia

Az irradiáció okozta bélkárosodás incidenciája csak becsülhető, az ellátásra kerülő betegek számának emel­kedésével várhatóan növekszik. A hasi és/vagy a kisme­dencei besugárzások után 2-5%-ban fordul elő. Az ennél magasabb gyakoriságért a nagy besugárzási mező és a besugárzás dozírozása a felelős. A kései, 10 éves kumu­latív incidencia a közepes károsodásokban 8%, a súlyos­ban pedig 3% körül van. A károsodás a leggyakrabban a rectosigmoideumot érinti, a rectum rögzítettsége miatt.

Patogenezis

A sejtek osztódásuk G2- és M-fázisában a legsérüléke­nyebbek a besugárzásra. A leggyorsabban osztódók a leg­érzékenyebbek. A besugárzások közti periódus a normális osztódási ütemű szövet életben maradása szempontjából fontos. A besugárzás okozta károsodásnak akut és kró­nikus formája ismert. Az akut károsodás a cryptasejtek mitotikus fázisában bekövetkezett zavar következménye, megjelenése függ a besugárzás dózisától, a mező típusá­tól, a kezelések gyakoriságától. A krónikus károsodás az alacsonyabb mitotikus aktivitású vaszkuláris endothel és a kötőszöveti sejtek léziója miatt jön létre.

A felületen lévő epithelsejtek a crypta alapjáról normá­lisan 5-6 nap alatt újraképződnek. Hiányuk az abszorpció funkciójának károsodását eredményezi, következményes hasmenéssel. A károsodás mértéke szerint mikroszkópos ulcerációk, összefolyó fekélyek jöhetnek létre, a barrier-diszrupció következménye endotoxin invázió. Az akut károsodás szöveti képe 6 hónap alatt képes normalizá­lódni, a krónikus léziók pedig 6-24 hónap múlva mani­fesztálódnak.

Ez utóbbiak hátterében obliteratív arteritis, trombózis és következményes ischaemia áll. Az akut és krónikus léziókat különböző mértékű gyulladás, falmegvastagodás, kollagén lerakódás, bélfalfibrózis, a motoros funkció károsodása követi. A sugárkárosodott területen carcinoma kialakulásával is számolni kell.

Klinikai tünetek

Az akut tünetek (étvágytalanság, hányinger, hányás, hasi fájdalom, hasmenés, görcs, véres széklet) a besugárzást követően órák, napok múlva, esetleg a kezelés második vagy harmadik hetében jelentkeznek, és 2-3 hónap alatt megszűnnek. A tünetek általában enyhék, nem korrelál­nak a szöveti károsodás mértékével, és csak szimptómás kezelést igényelnek. A krónikus tünetek kezdete lap­pangó, a korai tünetek gyakran hiányzanak. Hasi görcs, hányinger, hányás, vizes hasmenés vagy steatorrhoea, fisztula (rectovaginalis), rectalis vérzés lehet a késői tünet.

Diagnózis

Fizikális vizsgálattal kevés típusos eltérést találunk, a nyilvánvaló szövődményeken kívül. Malnutríció, a has érzékenysége, esetleg tapintható rezisztencia, peritonealis izgalom, fokozott perisztaltika, rectalis vizsgálatkor fájdalom és véres váladék lehet észlelhető. Vashiányos anaemiát, leuko-, thrombopeniát, az ionháztartás zava­rát találjuk a hányással, hasmenéssel járó akut fázisban. Natív has felvételen a korai fázisban nincs eltérés, a ké­sőbbiekben subileust, ileust találhatunk.

Belek vizsgálata

A belek kont­rasztanyagos vizsgálata kirajzolja a nyálkahártya (ödéma, fekélyek) és a lumen (szűkületek, tágulatok, fisztulák) eltéréseit. A has és a kismedence CT-vizsgálata kevésbé megterhelő és hasonlóan informatív lehet. A vékonybél korai elváltozásainak kimutatására hatékony módszer a vékonybélkapszulás endoszkópia, amely szűkületben ellenjavallt. A hagyományos endoszkópos vizsgálat nem veszélytelen (perforáció lehetősége), különösen az akut ödémás szakban, de a képalkotó vizsgálatoknál informa­tívabb.

Akut szakban ödémás gyulladás, fekélyek, a késői szakban fibrózis, atróflás epithel, halvány, foltosán ödé­más, sérülékeny nyálkahártya látszik angiodysplasiával. A biopszia megerősíti a diagnózist, a terápiás beavatkozás (vérzéscsillapítás) csökkentheti a vérzéses epizódokat.

Terápia

Az akut fázis tüneteinek mérséklésére antidiarrhoicum, antiemeticum, aminoszalicilát és sucralfát adását javasol­ják. Az anaemia miatt vaspótlásra lehet szükség. Lokálisan szteroid készítményt tartalmazó beöntést és sucralfát al­kalmazását ajánlják, az 5-ASA ezeknél kevésbé hatékony. Az ismétlődő vérzések miatt endoszkópos haemostasisra (argon plazma koaguláció, lézer) lehet szükség.

Krónikus enteritisben a bélnyugalom és az otthoni parenterális táp­lálás a sebészi megoldás alternatívája lehet. Proctitisben orális metronidazol, lokális mesalazin és beclomethason enema hatékonynak bizonyult. A mértéktartó, konzerva­tív sebészi beavatkozás csak szövődmények esetén (perfo­ráció, stenosis, fisztula, tályog) jön szóba.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.