• egészség
• kezelések
• orvosi vizsgálatok

Rectalis ultrahangvizsgálat

Az endoluminalis ultrahangvizsgálatok közül a rectalis ultrahang (RUH) a legrégebbi metodika, a ’80-as évek elejétől találhatók közlemények. Egyszerű, gyors, a beteg számára nem megterhelő, biztonságos vizsgáló módszer, mégis nagy információtartalommal bír, ami a műtéti, a kezelési és a terápiás stratégiát is elősegíti.

Az egyéb endoszonográfiás vizsgálatokhoz képest gyor­san elsajátítható, nem igényel speciális anatómiai isme­reteket. Irodalmi közlemények szerint a „learning curve” rövid, kb. 70-100 vizsgálat után a rectumtumor (RC) staging megállapítása megbízható, az előzetes UH-jártasság előnyt jelent. Ez utóbbi miatt a radiológusok helyzete könnyebb, de nélkülözhetetlen a módszer a gasztroenterológusok és a sebészek kezében is. Mindezek ellenére az utóbbi 10 évben jogtalanul szorult háttérbe a drágább és a kevésbé specifikus képalkotó vizsgálatok mögé.

A vizsgálat indikációi

• Fejlődési anomáliák
• Analis sphincter (sérülések, inkontinencia stb.) vizs­gálata
• Villosus adenoma vs. RC differenciálása
• Rectum tumor staging (TNM staging és restaging)
• Subepithelialis térfoglalás identifikálása
• IBD-fisztula
• Tályog (IBD, diverticulosis)
• UH-vezérelt invazív beavatkozások (aspiratio, drenázs, stent)
• Endometriosis
• Prosztata, vesicula seminalis vizsgálata
• Húgyhólyagalap, húgycső, méh vizsgálata

A vizsgálat kontraindikációi

Abszolút kontraindikációk

• Betegkooperáció hiánya
• Gyanított vagy bizonyított bélperforáció
• Akut diverticulitis
• Fulmináns colitis

Relatív kontraindikációk

• Vizsgáló gyakorlatlansága
• Nagyfokú lumenszűkület
• Rossz cardiopulmonalis állapot
• Akut perianalis gyulladás (narkózist igényelhet!)

A vizsgálat szövődményei

Nagyon ritka, illetve nem életet veszélyeztető mértékű:

• Perforáció (0-0,4%)
• Vérzés (0-1,3%)

RUH finomtű-biopszia (FNA) esetén:

• Infekció (0,3%) – antibiotikum-profilaxis!
• Tumorszóródás

A vizsgálat kivitelezése

Endoszonográfiás célra „vak” és merev rectalis ultra­hang transducer, flexibilis echoendoszkóp és az en­doszkóp csatornáján kivezethető UH-szonda (probe) áll

EMR: Endoszkópos mucosareszekció rendelkezésre. A standard frekvencián (5-7,5 MHz) öt, a magas frekvencián (12-20 MHz) kilenc fali struktúra ábrázolható. A kétdimenziós képfeldolgozás mellett a háromdimenziós képábrázolás további diagnosztikus előnyöket szolgáltat.

Az UH-szonda egyrészt (kolonoszkópia során) a co­lon teljes hosszában alkalmazható, másrészt a jelentős szűkületet okozó rectumtumorok esetén és az analis csatorna vizsgálatára használható. Az UH-szonda a colonban előnyt élvez az egyéb képalkotó (CT, MRI, hasi UH) vizsgálatokkal szemben a laparoszkópos vagy nyi­tott hasi műtétek közötti választásban. Jelentős szűkület esetén az UH-szonda alkalmazásával kapott eredmény legtöbbször már nem változtat a terápiás döntésen, mert a szűkület mértéke önmagában a folyamat előrehaladt voltára utal. A szonda beszerzési ára és rövid élettarta­ma sajnos meggátolja elterjedését. Megfelelő feltét alkal­mazásával a „vak” és merev UH-transducer jól használ­ható az analis csatornában.

A flexibilis echoendoszkóp drágább műszer, mint a merev rectalis UH-transducer, a vízzel feltölthető ballon azonban nem pótolja a kemény kónuszt, emiatt az anus-csatornában nem használható.

Mindezek miatt a gyakorlatban a merev, „vak” rec­talis UH-transducerek (radiális, linearis, biplane) hasz­nálatosak (ALOKA, Fuji, Kretz-Technik, B&K Medical stb.), amelyek általában 5-10 MHz között dolgoznak. Alacsony felbontás mellett a fali rétegek nem különíthe­tők el megfelelően, nagy felbontás esetén pedig a penet­ráció romlik, így a mélyebb rétegek nem kellően vizsgál­hatók. Szelektált esetben (mucosareszekció,disszekcó előtt) szükség lehet a nagy felbontású transducer vagy UH-szonda alkalmazására is, amelynél a hagyományos öt fali rétegen túl a submucosa további rétegei is ábrá­zolódnak.

A RUH vizsgálat ambuláns körülmények között vé­gezhető, a colon és a rectalis terület béltisztítását kö­vetően, szedáció igény szerint adható. Bal oldalt fekvő helyzetben végzett rectalis digitális vizsgálat után felve­zethető az UH-transducer, figyelembe véve az előzetes endoszkópos leírást és a rectalis digitális vizsgálat so­rán tapasztaltakat. Hanyattfekvő helyzetben történik a vizsgálat. A kívánt (rectosigmoidealis áthajlás), illetve a lehetséges magasságig felvezetett eszköz végén a ballont (lehetőség szerint buboréktól mentesített) vízzel feltölt­ve, lassan kihúzva, vizsgálunk.

Az orientációt tartva, az órairányokat megadva írjuk le az eltéréseket, 12 óránál az elülső fal látható. Figyelni kell arra, hogy a túl feszes ballon a lumenben disztorziót okozhat, a bélfalhoz ta­padva az eszköz húzásával a bél is vongálódik, laza bal­lon esetén pedig nem megfelelő a kontaktus. Az anus-gyűrűhöz közelítve, a folyadékot leengedjük. Az analis csatorna vizsgálatához a gyártó által biztosított speciális feltétet kell használni.

Tumor staging rectalis ultrahang segítségével

A RUH a korai (mucosát érintő) végbélrák felismerésé­nek, „arany standard” módszere, és egyben a legrégebbi és a legelterjedtebb képalkotó eljárás a végbélrák lokális kiterjedésének meghatározására. Ezen belül a módszer képes a transzmuralis tumornövekedés ábrázolására, a körkörös tumorterjedés pontos meghatározására, a tu­mor és a mesorectalis fascia viszonyának megítélésére. Szenzitivitása és specificitása alapján a rectalis eltéré­sek ábrázolásának egyik legjobb képalkotó módszere. A vizsgálat során a patológiai pTNM-stádiumhoz hasonló, ultrahangos wTNM-stádium felállítására kell törekedni.

Gyulladásos betegségek ultrahangvizsgálata

Napjainkban az anorectalis tályog és az analis fisztula kimutatásának „arany standardja” az MRI. Azonban a gazdasági megfontolásokon túl, egyre több tanulmány bizonyítja, hogy a 10 MHz frekvenciájú transducer és a hidrogénperoxid-kontraszt lokális alkalmazása, illetve az egyre gyakoribb háromdimenziós, anorectalis UH képes átvenni ezt a szerepet.

Az anorectum területén a tályogok, illetve a fisztulák kialakulásának leggyakoribb oka a mirigyek gyulladá­sa és a Crohn-betegség. A gyulladás proximalis irányba haladva lehet mély, kismedencei vagy distalisan terjedve ischiorectalis tályogot alakíthat ki. Parks és szerzőtár­sai nyomán a perianalis fisztulák lokalizációja alapján megkülönböztetünk inter-, trans-, extra-, suprasphinc-terikus, valamint kombinált és „horseshoe” fisztulákat.

A tályogot ultrahang alapján vagy belső reflexiódús, törmelékeket tartalmazó, echoszegény, vagy tiszta folya­déktartalmú, transzszonikus területként látjuk. A fisz-tulajáratok harántmetszetben lehetnek kicsiny, echosze­gény, kerek, ovális, esetleg elnyúltabb képletek, amelyek a záróizmokat érintik, vagy perirectalisan láthatóak, esetleg a tályogüreg mellett. Szerencsésebb esetben a bennük lévő gáz miatt reflexiódús struktúrát, reverberációt látunk, vagy mögöttes echoárnyékot, ha bennük szolid képletek (pl. szövet, széklet) van, amelyek belső echojeleket adnak.

Fisztulák

Segítségünkre lehet a fisztulajárat azonosításában a fisztulába, külső nyíláson át történő hidrogénperoxid fecskendezése, amely, mint UH-kontrasztanyag a gázképző­dés által jelzi a fisztula helyét és lefutását. Ritkább esetben RUH alapján azonosítható a fisztula pontos kiindulásául szolgáló gyulladt mirigy, vagy a fisztula belső nyílása, amely a fali rétegek megszakadásaként mutatkozik.

A fisztulajáratok pontos lokalizációjának és kiterje­désének megítélése a választandó sebészi beavatkozás előtt nélkülözhetetlen. A megbízható meghatározás hozzájárul a posztoperatív inkontinencia csökkenté­séhez és a recidíva kivédéséhez. A RUH használható a kezelés eredményességének a megítélésére, illetve az idő előtt elhagyott terápiából fakadó recidíva kivédésére is: RUH-gal például észrevehető a perzisztáló fisztulajárat még akkor is, ha a felszín felől már záródott a Crohn-beteg fisztulája az anti-TNF-kezelés hatására.

A perianalis fisztulák, tályogok kimutatásában vá­lasztott esetben szükség lehet anesztézia alkalmazására a vizsgálat során, amellyel a mozgásból fakadó jeltorzulá­sokat lehet kivédeni, és ezáltal a vizsgálat érzékenységét fokozni. Mind az MRI, mind az RUH szenzitivitása 85-90% közötti, de a két modalitás együttes alkalmazásával ezt az értéket 100%-ra lehet növelni, így komplikált eset­ben mindkettő alkalmazása ajánlott. A komplex fisztulák RUH-vizsgálatát narkózisban, az aneszteziológus és az el­látást végző proktológus bevonásával célszerű elvégezni.

Analis csatorna ultrahangvizsgálata

Az analis csatorna kb. 3-4 cm hosszú anatómiai egység, amelyet echószerkezetileg négy rétegre bontunk fel,

Ezek:

• Subepithel réteg (mérsékelten reflexiógazdag réteg).
• Belső sphincter (gyűrű alakú hipodenz réteg).
• Hosszanti izomréteg (reflexiógazdagabb.)
• Külső sphincter (változó reflexiós mintázatú).

Két típusos helyen; proximalis és distalis pozícióban ábrázoljuk a rétegeket. Az ampullából az anális csatornába érve könnyen észre­vehető a puborectalis echogén izomzat. A külső, hosszanti izomréteg kezdetben U-alakban, majd elöl is zá­ródva a lument körbefogva alkotja a külső sphinctert, szélessége egészségesekben 5-10 mm. Nőknél az elülső része vékonyabb és rövidebb, ezáltal sérülékenyebb; ez a szülések utáni sphincterszakadás gyakori helye.

Ezen réteg alatt látható a belső körkörös izomgyűrű, amely a belső sphinctert alkotja. Közvetlen folytatása a rectum körkörös izomrétegének. Kifejezetten echodenz, 1-3 mm vastag. Életkorral haladva vékonyodik, és denzitása is növekszik. A két, a RUH alapján kör alakú izomgyű­rű között a rectum két oldalán található izomnyaláb a hosszanti izomréteg, amelynek echodenzitása a subepithel rétegre hasonlít. A transducerhez legközelebbi subepithel réteg idősebb korban vékonyodik, aranyeresség esetén vaskosabb lehet. Distalis pozícióban már csak a subepithelialis réteget látjuk a vénás képletekkel és a külső sphincter subcutan részét.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.