• aranyér
• diagnózis
• kezelések
• tünetek

Belső, külső aranyér tünetek, diagnózisa és kezelése

Anatómiai elhelyezkedésük szerint belső és külső arany­eres csomókat különböztetünk meg.

Belső aranyeres csomók

A belső aranyeres csomó (nodus haemorrhoidalis) egy submucosus, rectumnyálkahártyával fedett érgomolyag a linea dentata felett, amelyet egy odavezető artéria és elvezető véna közötti arteriovenosus plexus képez. Nor­mális viszonyok közt is minden embernek három csomója van, baloldalon egy, jobb oldalon kettő: kőmetsző helyzetben 3, 7, 11 óra irányban (ún. főirányok). Ennek oka az a. haemorrhoidalisok eredésének aszimmetriája, jobb oldalon kettő, baloldalon egy végága van.

A cso­mók fő szerepe az érzékelésben (bélgázok, híg, formált széklet megkülönböztetése) és a végbél tökéletes zárva tartásában, a kontinencia finom szabályozásában nyil­vánul meg. Aranyérbetegségről akkor beszélünk, ha ezek a csomók megnagyobbodnak, megnyúlnak, át­menetileg vagy tartósan a linea dentata szintje alá prolabálnak, begyulladnak vagy véreznek.

Legsúlyosabb esetben a sphincterizomzat spazmusa miatt kizáródhat­nak, vérellátási zavaruk miatt nekrotizálnak, és anaerob fertőzés forrását képezhetik. Előrehaladott esetekben a fő irányok közt további csomók is megjelenhetnek (ún. szatellitacsomók). Fontos shuntöt képeznek a cava és a portalis vénás rendszer közt portalis hypertensióban.

Külső aranyeres csomók

Külső aranyeres csomóknak a linea dentata szintjétől aboralisan elhelyezkedő, bőrrel fedett érplexusokat te­kintjük, amelyek vérellátása csak részben kommunikál a belső csomókéval, elhelyezkedésük iránya ezért nem olyan szabályos, de sokszor követi azok megjelenését. A külső aranyeres csomók kitágulva, trombotizálva, il­letve gyulladásba kerülve sok panaszt okozhatnak.

Etiológia

Az öröklött kötőszöveti gyengeség a legfontosabb ténye­ző, ami a vénafalak kollagénrostjainak fokozott megnyúlásával vezet a plexusok kitágulásához. Ehhez járul a tartós ülő-álló testhelyzet, munkavégzés vagy obesitas által okozott kismedencei vénás nyomásfokozódás, pan­gás. Terhességben, illetve szülést követően is igen gya­koriak az aranyeres panaszok az előbb említett okok mi­att.

Portalis hypertensióban más porto-cavális shuntok mellett az aranyeres plexusokon is jelentős mennyiségű vér jut át a szisztémás keringésbe, amely a csomók ki­tágulásához vezet. A székürítéskor kifejtett erőteljes hasprés, tartós obstipáció is idővel aranyeres panaszok kialakulását eredményezi. Az utóbbi években a fokozott artériás beáramlás kóroki szerepe is felmerült. Ennek bizonyítéka lehet az, hogy a tápláló értörzsek egyszerű aláöltésekor (lásd Doppler-vezérelt a. haemorrhoidalis ligatura) a csomók megkisebbednek, a vérzések meg­szűnhetnek.

Klinikai tünetek

Az aranyérbetegség három fő tünete a vérzés, a fájdalom és a prolapszus (csomó kifordulása).

A vérzés a leggyakoribb tünet, ami orvoshoz fordu­lásra készteti a beteget. Ez kezdetben csak pecsételő jel­legű, a toalettpapíron látható, majd a széklet felszínén látható élénkpiros vércsík vagy csepegő friss vér a széke­lés végén. A nodusból eredő vér alvadékként is meggyűl­het az ampullában, de önmagában csak alvadék ürülé-se nem jellemző aranyeres vérzésre.

Széklettel kevert vér esetén más vérzésforrást is keresni kell. Krónikus esetben anémizálódáshoz vezethet a rendszeres vérzés, ritkán azonban transzfúziót igénylő komoly akut vér­vesztést is okozhat. Különösen gyakori ez antikoagulált vagy portalis hypertensióban, vérzékenységben szenve­dő betegeknél. A fájdalom előrehaladott esetben, szö­vődmények (trombózis, a csomó felszínének eróziója, gyulladás és kizáródás) kialakulásakor társul a vérzéses tünetekhez.

A prolapszus mértéke alapján az alábbi négy stádi­umra osztjuk a betegséget:

• A csomók nem prolabálnak, fő tünet a vérzés
• A csomók préseléskor kifordulnak, majd spontán visszahúzódnak
• A csomók préseléskor kifordulnak, majd kint is ma­radnak, kézzel lehet visszahelyezni őket
• A csomók állandóan kint vannak, kézzel sem lehet reponálni őket

Másodlagos tünetként égő, csípő érzés, viszketés, váladékozás léphet fel. Ennek oka a nem tökéletesen záró anusnyílás miatti széklet és mucosafelszín által termelt nyák szivárgása, bőrredőkben megbújó kis székletrö­gök által az anodermán okozott irritatív gyulladás, amely bakteriálisán, gombásán felülfertőződve periana­lis dermatitishez vezethet.

Kezdeti tünetek

Az aranyérbetegség tünetei kezdetben csak időszakosan jelentkeznek, majd havi, heti szinten, ami már feltétlen kezelést indokol. Külön entitásként említjük az akut aranyeres krízist, ami igen nagy fájdalommal és gyulladással járó heveny állapot. A fájdalom miatt sphinctergörcs lép fel, emiatt a prolabáló csomók kiszorulnak, kizáródnak, vénás pangás miatt kifejezett ödéma alakul ki, amely a külső bőrcsomók­ra is kiterjedhet. Előrehaladott esetben a csomók nek­rózisát fekete elszíneződés jelezheti, a vastagbélflórából származó baktériumok szaporodnak el, és extrém eset­ben szepszis is felléphet.

Diagnózis

A szokványos proktológiai vizsgálat megtekintésből, rectalis digitális vizsgálatból és anoszkópiából áll, amit lehetőség szerint merev eszközös rektoszkópiával ki kell egészíteni.

Az anusnyílás bőrének megtekintésekor a külső bőrnodusok (carunculák), külső trombotizált nodusok jól láthatók. Korábbi trombózisok következtében a külső bőrcsomók is megkeményedhetnek, koruktól függően heges képletként is megjelenhetnek, akut gyulladás­ban ödémássá, érzékennyé válnak. A beteget préselés­re felszólítva az anusgyűrűbe részlegesen vagy teljesen prolabáló II-III. stádiumú, belső aranyerek is könnyen kórismézhetők, akárcsak a végbélnyílás kontúrját defor­máló, nyálkás, élénkpiros, vérzékeny mucosával fedett, állandóan prolabáló, IV. stádiumú csomók.

A puha bel­ső nodusok tapintással igazán nem érezhetők, mivel a tapintó ujj kipréseli belőlük a vért és ellapulnak. Kivételt képeznek ez alól a trombotizált, kemény göbbé alakult belső csomók, amik jól tapinthatók. Anoszkópia során a kb. 6-8 cm magasságból visszahúzott eszköz lumenében először a rózsaszín rectum mucosaredői láthatók, majd a nodusok eredési szintjétől fő irányokban livid, kékeslilás csomók protrudálnak a csőbe, sok esetben gyulladás miatt szivárgó élénkpiros vérzés indul a felszínből, vagy kifejezett submucosus erezettség látható. III. stádiumú csomó esetében az anoszkóp eltávolítása után a csomó az anusnyílásban maradhat, és kézzel kell reponálni. A csomók megnagyobbodása nem mindig szimmetrikus, egy-egy csomó izoláltan is megnagyobbodhat.

Az aranyér kezelése

Az aranyérbetegség kezelése lehet konzervatív, ambu­láns eszközös és műtéti. Mai álláspontunk szerint műtétet csak azon pácienseknél végzünk, akiknél konzer­vatív kezeléssel, ambuláns beavatkozással nem érünk el tartós panaszmentességet.

I. stádiumú aranyér

Kezdődő, I. stádiumú és csak ritkán panaszt okozó aranyeresség esetén elsősorban diétás, székletrendezést elősegítő tanácsokat adunk, amelynek célja a rendsze­res laza széklet biztosítása. Alapvető a bő folyadékfogyasztás (napi legalább 2 liter), a növényi rostok bevitele természetes formában vagy különböző gabonafélékből készült korpák fogyasztásával. Hasznos ötleteket összeszedve itt olvashat.

Élőflórás tejtermékek szintén nagy választékban kaphatók. Napi 1-2 evőkanál olíva- vagy paraffinolaj átmenetileg segíthet székletlá­gyítóként, proktológiai műtétek után is alkalmazzuk, de rendszeres használatuk nem javasolt, egyes adatok sze­rint a zsírban oldódó vitaminok felszívódását gátolják.

Gyógyszeres hashajtókat tartósan szintén nem tanácsos használni, gyakori a hozzászokás. Sennatartalmú has­hajtók tartós használata után gyakran látni a rectum-mucosa összefüggő, sötét, fekete szemcsés elszíneződé­sét, amelyet melanosis colinak nevezünk, kezelést nem igényel, nem malignizálódik. Fontos a betegek figyel­mének felhívása az analis higiénére: székletürítés után rendszeres tusolás, szárazra törlés, érzékeny bőr esetén illat- és színezéktől mentes toalettpapír és tisztálkodó szer használata.

I-II. stádiumú aranyér

Kifejezett panaszok esetén, I-II. stádiumú nodusok kezelhetők kúpokkal, kenőcsökkel helyileg. Ezek a gyá­ri vagy magisztrális készítmények általában lidocaint és bőrnyugtató, hámosító hatóanyagot tartalmaznak, a vénykötelesek szteroidtartalmuknál fogva erős gyulla­dáscsökkentők, ezért hatékonyabbak. Némelyik elölt Coli baktériumtoxint tartalmaz, ami lokálisan, immunstimu­láló hatása révén, csökkenti a gyulladást, segíti a hámosodást.

A betegek gyakran rászoknak az állandó kenőcs használatra, ami mindenképpen kerülendő. Ehelyett a helyi kezelést mindig kúraszerűen ajánljuk, 2-szer na­ponta, legalább 7-12 napig. Vérző és gyulladt nodusok esetén ajánlható a mikrocirkulációt javító diosmin (Detralex) tabletta szedése, amelynek dózisa aranyeres krízis­ben emelhető, és terhességben is szedhető. 10-15 perces kézmeleg kamillás ülőfürdők gyulladáscsökkentő, bőrnyugtató hatása régóta ismert. Havi, heti gyakorisággal panaszt okozó I-II. stádiumú vérző, prolabáló aranyerek már valószínűleg csak valamilyen eszközös beavatkozás­sal kezelhetők hatékonyan.

Az ambuláns eszközös be­avatkozás lehetőségei a következők:

• Szkleroterápia (Bensaude): speciális tűvel a nodusok szintjében submucosusan beadott 1-2 ml szkleroti-záló oldat (pl. Aethoxisclerol) a kiserek roncsolásos elzáródását, trombózisát, majd hegesedését idézi elő. Ma már egyre kevésbé használják.
• Infravörös koaguláció: stádiumú vérző aranyerek esetén javasolt. A pisztolyszerű műszer erős infra­vörös fényt bocsát ki, amely szövetnekrózist okoz. A behatás mélysége a megvilágítás időtartama által sza­bályozható. Az 1-2 másodperces megvilágítás 1-2 mm mélységű nekrózist okoz, a submucosus ereket koa-gulálja, szintén hegesedés által szünteti meg a vérzést. Több kezelés szükséges az összes csomó ellátásához.
• Gumigyűrű-ligatúra (Barron): II., esetleg kezdődő III. stádiumú nodusok ambuláns kezelésére alkal­mas. Az eszköz segítségével anoszkópon keresztül pi­ciny leszorító gumigyűrű helyezhető fel az aranyeres csomó tövére. Ez blokkolja a vérellátását, ischaemiás nekrózis alakul ki, amelynek következtében a csomó egy héten belül elhal és lelökődik. Az alapján kelet­kezett kis nyálkahártyafekély 1-2 hét alatt hámosodik, a mucosa alapjához hegesedik.[brbr]A leggyakrabban használt ambuláns módszer, egyszerre 1-2 gyűrű helyezhető fel. Előnye, hogy a csomó méretét érdem­ben megkisebbíti, és a prolapszussal járó tüneteket is megszüntetheti. Fontos, hogy a gyűrű a linea den­tata szintje fölé, az érzéketlen hengerhámmal fedett területre kerüljön felhelyezésre, különben igen nagy fájdalmat okoz. Terhességben és antikoagulált, vérzé­keny betegnél nem használható.
• Lézeres koaguláció: igen hatékony szövetroncsoló ha­tású eszköz, de a behatás mélysége, kiterjedése nehe­zen kontrollálható, helytelen használata igen súlyos hegesedést, krónikus fájdalmat, nem gyógyuló analis fekélyeket, analis stricturát okozhat. Aranyérkezelés­re nem javasolt.
• Cryoterápia: Dinitrogén-oxid gáz hirtelen kitágulása a fagyasztópisztoly csúcsán mínusz 70-80 Celsius fokot hoz létre másodpercek alatt, amely a nodushoz érintve szövetroncsoló hatású. Önmagában használva kevéssé hatékony, a behatás mélysége nehezen kontrollálható. Aranyérkezelésre ma már alig használják.

Aranyérműtétek

Előrehaladott III-IV. stádiumú aranyerességben gyó­gyulás csak műtéttől várható. Az ún. konvencionális aranyérműtétek mellett ma már a sokkal kíméletesebb körvarrógépes műtét is rendelkezésre áll. Újdonság még a Doppler-vezérelt artéria haemorrhoidalis ligatura (DG-HAL, Morinaga 1993), amely az I-II-III. stádiu­mú, vérző aranyeresség megoldásának kíméletes műtéti módja.

Ez a beavatkozás egynapos sebészet keretében, akár helyi, felületi érzéstelenítésben elvégezhető, a fel­épülés csupán 24-48 órát vesz igénybe, szövődményrá­tája alacsony. Lényege, hogy egy speciális, Doppler-érzékelővel ellátott anoszkóp segítségével azonosítjuk az artéria haemorrhoidalis végágait (5-6 található leggyak­rabban), amelyeket aláöltéssel kötünk le. A módszer főleg a vérzést szünteti meg, de a műszer újabb típusaival lehetségessé válik a nodusok tovafutó többszöri aláölté-se, amely a prolapszus csökkentését szolgálja.

Nyitott és zárt műtéti típusok

A konvencionális műtéteket nyitott (Milligan-Morgan) és zárt (Ferguson, Parks) műtéti típusokra osztjuk attól függően, hogy a tápláló értörzsek aláöltése és a hae­morrhoidalis csomók kiirtása után keletkezett nyálkahártya-bőrsebet nyitva hagyjuk, vagy varrattal zárjuk. Mindkettő esetén alapvető fontosságú a kimetszett cso­mók közötti ép nyálkahártyabőrhidak megóvása, hiszen a hámszövet regenerálódása csak innen várható. A mai napig egyik technika sem kerekedett a másik fölé.

He­lyesen végzett műtéti technikával mindkettő esetén az eredmények jók és tartósak, bár a betegeket elriasztja a viszonylag erős posztoperatív fájdalom és lassú felépü­lés, ami 3-6 hét is lehet. Több irányban végzett, nagy kiterjedésű kimetszés esetén késői szűkület alakulhat ki. A csomók disszekcióját ma már célszerű modern vágó-koaguláló eszközzel végezni (Ligasure, Ultracision), amely gyors, vértelen preparálást tesz lehetővé, és sok tanulmány szerint a posztoperatív fájdalom is kisebb.

Körvarrógépes haemorrhoidectomia (Longo-műtét):

33 mm átmérőjű speciális egyszer használatos cirkuláris varrógép, amely a prolabáló mucosahenger körkörös ki­vágását követően az aranyeres csomókat a linea dentata feletti fiziológiás területre „függeszti fel”. A varrógép el­sütésekor a haemorrhoidalis artériák lezárását és az excízió után a mucosaszélek egyesítését szövetbarát titanium kapocssor biztosítja.

A módszer főleg III-IV. stádiumú aranyerek esetében javasolt. Igen kíméletes, gyors felépü­lést biztosít, mivel a linea dentata alatti fájdalmas zónát nem érinti a műtét. Hátránya, hogy a külső bőrcarunculákat nem távolítja el és drága. Az eredmények tartóssága még kérdéses, sok tanulmány szerint nem éri el a konven­cionális műtétekét. Magyarországon főleg a költséges var­rógép az akadálya a módszer széleskörű elterjedésének.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.