Ízület

Műtéti lehetőségek ízületi betegség esetén

Az 1960-as évek előtt a sebészek még nemigen tudtak mást tenni, mint elsimították a károsodott ízületi felszínt, vagy elmerevítették az ízületet (arthrodesis), ami csillapította ugyan a fájdalmat, de más panaszokat okozott; próbáljuk csak elképzelni, milyen lehet merev térddel járni!

Új ízület és sok más: A műtéti eljárásokban a legjelentősebb előrelépésnek a teljes ízületi protézis beültetése számít. Már számos ízületet lehet mesterséges ízülettel pótolni, köz­tük a váll, a könyök, a csukló, az ujjak, a boka, sőt még a láb­ujjak ízületeit is. A leggyakoribb és legsikeresebb ízületpótló műtéteket azonban a csípőn és a térden végzik.

Magyarországon évente több ezer csípőprotézis beültetésére kerül sor. Az eljárás az esetek körülbelül 95 százalékában eny­híti az ízületi gyulladásos tüneteket a térdben és a csípőben – ez a sikerességi arány sokkal magasabb, mint bármely más, ízületi műtét esetében.

A gyógyszer-háború meg­nyerése - esettanulmányok

A 47 éves cornwalli Gill Boreham nem kevés gyógyszert szedett ízü­leti gyulladása miatt, és a közel­múltig néhány kellemetlen mellék­hatást is kénytelen volt elviselni. Az ízületi gyulladás generáció­kon át jelen volt Gill családjában: édesanyja reumás ízületi gyulla­dásban, édesapja artrózisban szenvedett. Gillnek kamaszkorá­ban a derekával voltak problémái. Azt meséli, hogy gyerekkorában valaki kihúzta alóla a széket, amikor le akart ülni rá, és olyan szerencsétlenül esett, hogy azóta sem múltak el a panaszai. Gill a harmincas évei közepéig küzdött hol megjelenő, hol elmú­ló hátfájásával, amikor harmadik gyermeke születése után minden korábbinál kínzóbb fájdalom jelentkezett a derekában.

,,Nagyon jó kondícióban vol­tam, aerobikra jártam, és szeret­tem biciklizni – meséli Gill. Jó sok dolgom volt a gyerekekkel, és a hátfájást egyszerűen az elfoglalt anyai szerepből eredő elhasználó­dás számlájára írtam. Csak akkor döbbentem rá, hogy orvoshoz kell fordulnom, amikor az aerobikfoglalkozások után másnap alig tudtam járni, és egy kerékpártúra során a nap végén alig tudtam leszállni a bicikliről.”

Háziorvosa közölte Gill-lel, hogy valószínűleg meghúzta vala­melyik izmát, és felírt neki egy nem szteroid gyulladásgátló gyógyszert. A fájdalom ennek ellenére csak nem múlt el. Gill háziorvosa úgy döntött, röntgenvizsgálatra küldi, ez azon­ban csak azt tudta kimutatni, hogy nincs porckorong-károsodásra utaló jel a gerincében.

“Teljesen összeomlottam -mondja Gill. – Képtelen voltam elhinni, hogy ekkora fájdalom mellett semmi baja a porcko­rongjaimnak.” Az orvos még több gyulladáscsökkentőt írt fel, és el­küldte Gillt egy reumatológushoz.

A reumatológusnak csupán egyetlen pillantást kellett vetnie a röntgenfelvételre, és máris tudta, mi a baj. Az akkor 37 éves Gill, akinek a legkisebb fia még csak hatéves volt, Bechterew-kórban szenvedett. Ezt a betegséget meglehetősen nehéz felismerni, és nők esetében gyakran nem is veszik észre, mivel a férfiak köré­ben sokkal gyakoribb. Eltartott egy ideig, mire Gill­nek sikerült megbarátkoznia a di­agnózissal. „Ha 60 vagy 70 éves lettem volna, talán megértem, de ilyen fiatalon egyszerűen nem akartam elfogadni. Azt hittem, si­kerül úgy folytatnom az életemet, mintha mi sem változott volna.”

Amikor a fájdalom átterjedt a vállára, a nyakára, a csípőjére és a lábfejére, még erősebb gyulla­dáscsökkentőket írtak fel neki, de amikor szörnyű fájdalmat érzett a szegycsontjában, újra elment a reumatológushoz. A szakorvos etodolacot, egy nem szteroid gyulladásgátló gyógyszert írt fel. Gill néhány évig szedte ezt a gyógyszert mellék­hatások nélkül, de egy súlyos hátfáj ás os roham után áttért a piroxicamra, egy másik nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerre. Háziorvosa azt is javasolta Gillnek, hogy vegyen részt a ,,Szálljunk szembe az ízületi gyulladás­sal!” tanfolyamon, ami óriási segítséget nyújtott számára.

„Segített belenyu­godni a dolgok állásába, és felis­merni, hogy segítségre van szük­ségem, amit meg kell tanulni elfogadni. Nehezen tudtam meg­birkózni a kimerültséggel, ami rendkívül nagy probléma ebben a betegségben. A tanfolyam azon­ban kapaszkodókkal látott el, hogyan lehet a lehető legjobban megoldani ezt a problémát.”

Három hónappal azután, hogy új gyógyszert kezdett szedni, Gill újabb visszaesést tapasztalt ,,Ha zsíros ételt vagy savas friss gyümölcsöket, például narancsot ettem, nagyon rosszul lettem.”

Háziorvosa néhány vizsgálat elvégzése után nyombélfekélyt ál­lapított meg. Ekkor Gill egy másik gyógyszert, celecoxibot kapott, amely az NSAID-k új osztályába, az ún. COX-2 gátlók közé tarto­zik. Néhány más, az ízületi gyulla­dásos fájdalom ellen használt hagyományos gyógyszerrel össze­hasonlítva ez sokkal kisebb való­színűséggel okoz vérzést és egyéb gyomor-bél rendszeri panaszokat.

„Már I 8 hónapja szedem ezt az orvosságot, s bár nem mindig tartja annyira kor­dában a fáj­dalmamat, amennyire szeretném, legalább nin­csenek feké­lyes panaszaim. Sokat változott az életem. Fel kellett adnom a teljes munkaidős állásomat, s mostaná­ban magam is önsegítő tanfolya­mokat vezetek. Jó érzés, hogy megoszthatom másokkal a ta­pasztalataimat, és megpróbálom rávezetni őket, hogy megvan a kellő tudásuk, hogy kitörjenek a fájdalom okozta ördögi körből.”

A COX-2 gátló gyógyszerek óriási előrelépést jelentenek az ízületi gyulladás kezelésében. Ter­mészetesen nem mindenkinek fe­lelnek meg, ezért alkalmazásukat csak orvosi javallatra kezdjük el.

Valóban a műtét a legjobb megoldás?

Hat alapvető kérdést kell feltennünk magunk­nak ahhoz, hogy eldönthessük, valóban érde­mes-e a kés alá feküdnünk.

  • A fájdalom sok örömmel végzett tevé­kenységben akadályoz?
  • Erős fájdalomcsillapítókat kell szed­nünk?
  • Minden más lehetőséget kipróbáltunk már a fájdalom csillapítására?
  • Reálisak a céljaink?
  • Fizikailag elég jó kondícióban vagyunk?
  • Meg tudtuk beszélni a műtét kockázata­it szakemberrel?

Ha megfelelő gondolkodási idő után a mű­tét mellett döntünk, a háziorvosunk beutal a helyileg illetékes kórház ortopédiai osztályára. Az ortopéd se­bész olyan szakorvos, aki a csontok, ízületek, ínszalagok, inak, izmok és idegek rendellenességeinek diagnosztizálására és sebé­szeti kezelésére szakosodott. Amennyiben úgy döntünk, hogy magánorvoshoz fordulunk, tartsuk szem előtt a következőket.

Háziorvosunk ebben az esetben is adhat tanácsot, de érde­mes magunknak is utánajárnunk, hogy megtaláljuk a leg­jobb szakembert.

Ha a kezelést az egészségbiztosítási rendszer támogatásá­val kívánjuk igénybe venni, az orvosválasztásba az egészségbiztosítónak is van beleszólása, mivel csak akkor fi­nanszírozza a beavatkozást, ha azt meghatározott kórhá­zakban bizonyos orvosok hajtják végre.

ízületpótlás: állandóan fejlődő technikák

Ha valakinek artrózis vagy reumás ízületi gyulladás következ­tében súlyosan károsodtak az ízületei, valóságos megváltás le­het számára a teljes protézis beültetése. Az operáció csodálatos javulást eredményezhet olyan súlyosan mozgáskorlátozott em­berek esetében, akiknek máskülönben ágyhoz vagy kerekes székhez kötötten kellene leélniük az életüket.

Az ízületek közül elsőként a csípőt pótolták mesterséges ízü­lettel egy olyan eljárás segítségével, amelyet Sir John Charnley brit sebész forradalmasított az 1960-as években. E műtéti eljá­rás során a teljes ízületet eltávolítják, és nagy kopásállóságú műanyagból, fémből vagy kerámiából készült protézissel pótol­ják. A teljes csípő- és térdpótlás mára rendkívül sikeres műtéti eljárássá vált, mindössze egy-két százalék a sikertelen műtétek aránya.

Hogyan tovább?

A betegek általában tíz nappal a műtét után térhetnek haza a kórházból. A többségük két-három hó­nappal a csípőműtétet követően, illetve három-hat hónappal a térdműtétet követően már önállóan tud járni (a térdműtét több posztoperatív fájdalommal jár). A teljes gyógyulás mind csípő­mind térdműtét esetén akár egy évet is igénybe vehet.

A sebészet fejlődése: végül a mesterséges ízületek is el­kopnak, de az új alapanyagoknak és a fejlett műtéti technikák­nak köszönhetően szerencsére az ízületek többsége várhatóan legalább 15-20 évig kitart. Az ízületek fiatalabb emberekben hamarabb elkopnak, mivel az ő aktivitási szintjük jobban meg­terheli a protéziseket. A mesterséges ízület újbóli pótlása már nem olyan hatékony, mint az első műtét, utána az érintett több fájdalmat érez, és ke­vésbé mozgékony. Valójában az eredeti operációval gyakran a második műtét elkerülhetetlen szükségessége miatt várnak a le­hető legtovább.

Másrészt viszont néhány orvos tanácsa, hogy „próbálja meg addig halogatni a műtétet, amíg csak képes elviselni a fájdal­mat”, nincs összhangban a beteg vágyaival, aki természetesen szeretne minél hamarabb megszabadulni gyötrő panaszaitól, kínzó fájdalmától.

Kutatási eredmények Egy a Bone and Joint Surgery c. amerikai szak­folyóirat 2C0C áprilisi számában megjelentetett tanulmány szerint sok embernek nem kellene félnie attól,, hogy alávesse magát egy második csípőpótló műtétnek. A kutatók arra az eredményre jutottak, hogy a 327 beülte­tett csípőprotézis 30 szá­zaléka a beteg haláláig jól működött, illetve az élet­ben maradtak esetében még 25 évvel a műtét után is. Napjaink csípő­protézisei még hosszabbnak, mivel már úgynevezett „cement nélküli” technikát alkalmaznak, amely eresebb rögzülést tesz lehetővé.

Bízzunk a műtétben!

Ha úgy döntünk, hogy belevágunk, íme néhány kérdés, amelyet érdemes feltenni, mielőtt alávetnénk magunkat egy ízületpótló műtétnek.

  • Milyen arányban sikeresek ezek a műtétek?
  • Vannak szövődmények?
  • Hogy fogom érezni magam a műtét után, és mit kell tudnom az utógondozásról?
  • Mennyi időt vehet igénybe a felgyógyulás a műtét után?
  • Hány éve praktizál a műtétet végző sebész?
  • Egyedül fogja elvégezni a sebész az ízületi műtétet? Ha nem, ki asszisztál az operációnál?
  • A sebész egész idő alatt a műtőben lesz?
  • Mi az MRSA fertőzés aránya abban a kórházban, ahol a műtétet el fogják végezni? Mit tesznek a fertőzés visszaszorítása érdekében?

Egyéb lehetőségek

Ha a gyógyszerek vagy más nem műtéti kezelések nem segíte­nek, de egyelőre nincs szükség az ízület pótlására, több korlá­tozott műtéti beavatkozás is enyhülést nyújthat.

1. Artroszkópia:

E minimálisan invazív beavatkozás során, amely az ím. kulcslyuksebészet körébe tartozik, a bőrön ejtett apró bemetszésen keresztül végzik a műtétet. Izületi meg­betegedések kapcsán főként a térden végeznek artroszkópiát. Meglehetősen hatékonyan csillapíthatja a fájdalmat és az ízü­leti merevséget, különösen olyan betegek esetében, akiknek vi­szonylag enyhék a térdpanaszaik, amelyek azonban torna, gyógyszerek vagy egyéb kezelések hatására nem mutatnak ja­vulást. Az eljárással el lehet simítani az egyenetlen porcfelszínt, el lehet távolítani a porcszilánkokat vagy a csontkinövéseket, illetve le lehet vágni az elkopott vagy elszakadt ínszalagok sza­bálytalan széleit.

Az artroszkópiát spinalis (gerinc-) érzéstelenítésben végzik, és a betegek általában már a műtét másnapján hazamehetnek a kórházból. A teljes gyógyulásra kettő-négy hét múlva lehet szá­mítani, néha ennél is hamarabb. Az artroszkópia jótékony ha­tása jellemzően csak két-három évig tart, azok számára azon­ban, akik nem engedhetik meg maguknak az ízületpótló műtéttel járó hosszú lábadozást, ez is jó megoldás lehet.

2. Oszteotómia:

A csípő- vagy a térdcsont nem megfelelő szögben állása artrózis kialakulásához, illetve a már meglévő betegség súlyosbodásához vezethet. Ilyen esetben oszteotómia elvégzése válhat szükségessé – e műtéti eljárás során ék alakú darabokat hasítanak le egyik vagy mindkét terhet hordozó csontról az ízületben; ez a csontok illeszkedési szögének hely­reállítását eredményezi, és a testsúly a maradék egészséges porcra helyeződik át. A térdoszteotómia elvégzése rövid kórhá­zi tartózkodást igényel, míg a csípőoszteotómia esetén valami­vel hosszabb ideig kell kórházban maradni. A teljes gyógyulás négy-hat hónapot vesz igénybe.

Az oszteotómia akkor a leghatékonyabb, amikor a csontok szögének elmozdulása következtében a porc csak az ízület igen kis területén kopott el. A beavatkozás átlagosan hét-tíz évre enyhíti a panaszokat. Az oszteotómia különösen sokat segít a nagyon fiatal, aktív betegeknek, akik rossz tengelyállású csípő­vel vagy térddel rendelkeznek. Esetükben az oszteotómia meg­akadályozhatja a kopás kialakulását, illetve idősebb korukra halaszthatja az ízületpótlás szükségességét.

3. Szinovektómia:

Ebben a főként a reumás ízületi gyulladás­ban szenvedő betegek kezelésére szolgáló, többnyire a térden végzett műtéti eljárásban a sebészek eltávolítják a gyulladt ízü­leti belhártyát, amely a gyulladás fő célpontja, s ezáltal meg­akadályozható, hogy az ízületben lévő porc és csont károsod­jon. A gyulladt ízületi belhártya eltávolításának másik nagy előnye az, hogy enyhíti a fájdalmat és a gyulladást.

Artrodézis:

A fúziónak vagy merevítésnek is nevezett eljá­rást kisebb ízületeken végzik a legnagyobb sikerrel, pl. ujjakon és lábujjakon, amelyek – általában reumás ízületi gyulladás következtében – károsodtak és instabillá váltak. Az ízületet fémcsavarokkal véglegesen mozgásképtelenné teszik. Ez a meg­oldás csillapítja a fájdalmat, és különösen hatékony a csukló­ízületben, ahol a fájdalom enyhítése mellett a kéz jó használha­tóságát teszi lehetővé, valamint a bokában.

Nem árt tudni! A folyamatos passzív mozgatás segítségével a betegek gyorsabban fel­épülhetnek az ízületpótló műtét után. Egy kisméretű gép mozgatja az ízületet, miközben a páciens fekszik vagy akár alszik. A folyamatos passzív mozgatásról azt is kimu­tatták, hogy segíti a porc visszanövését az operációt követően. A kezelés akár napi nyolc órában, nyolc vagy több heten át alkal­mazható.

Műtét csontcement alkalmazása nélkül

A csípőprotézis- műtéteket napjainkban már csontcement felhasználása nélkül is végezhetik, különösen 60 éven aluli, illetve normál csontozatú emberek esetében. Mivel a protézis felszíne erősen rücskös, erre, illetve ebbe a felületbe belenő a befogadó csontszövet, ezáltal a protézis természetesen tud rögzülni.

Hátrány: Előfordulhat, hogy az idősebb artrózisos betegek esetében a csont nem kapcsolódik megfelelően ehhez a fajta mesterséges ízületi felszínhez, mert csontjaik erre nem alkalmasak.

A láb elülső részének (élőláb) helyreállítása

Ez az egyik legrégebbi és leghatékonyabb műtéti eljárás reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegek esetében. Azon kevés műtét egyike, amelyek esetében a siker szinte garantált. Akkor végzik, amikor a beteg majdnem minden metatarzofalangeális (a lábujjakat a lábbal összekötő) ízülete súlyos károsodást szenvedett. A sebész kimetszi az érintett ízületeket, így lágy szövet marad azokon a helyeken, ahol korábban ízület volt, mégis meglepően stabil járófelületet nyújt.

Új műtéti eljárások

Autológ kondrocita sejtátültetés: A porc károsodása után a sérülés általában tartós. Az autológ kondrocita transzplantáció azonban egyes esetekben képes a porcot regenerálni.

Módszer: Először egy sok ezer kondrocitát (porctermelő sej­tet) tartalmazó apró porcdarabot vesznek ki a beteg egészséges porcából, és elküldik egy laboratóriumba sejttenyésztésre. A porcsejteket addig szaporítják, amíg számuk el nem éri a körül­belül 100 milliót. Ezután lefagyasztják a sejteket, és visszaküldik a beteg orvo­sának, aki úgy ülteti vissza, hogy felnyitja a térdízületet, egy le­benyt helyez rá, majd az új porcot befecskendezi a lebeny alá. Miután a térd műtéti sebét összeöltötték, a térdet az új porc megeredéséig merevítővel rögzítik.

Mivel a beteg saját porcá­ból ültették be az új porcot, nem áll fenn a kilökődés veszélye, ezért az eljárás rendkívül sikeres. Sajnos nagyon drága, és egyelőre csak bizonyosfajta térdsérülések esetén vagy porchiány pótlására alkalmazzák. A jövőben azonban hasznos lehet artrózis következtében kialakult porcvesztés kezelésében is.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.