• szívbetegség
• szívkoszorúér-szűkület

Műtét a szív koszorúerein, coronaria-bypass

Sokak számára természetes, hogy vannak olyan orvosok, akik „befoltozzák” a szíven a születési rendellenesség okozta hiányosságokat, „kicserélik” az elhasznált billentyűket, helyrehozzák mindazt, amit a természet vagy a császárszalonnán, pálinkán és cigarettán élő beteg elrontott.

Pedig a szívsebészek ennél jóval többek: orvosok, akiknek hatalmas belgyógyászati tudása kiváló műtéti technikával párosul, hétköznapi hősök, akik naponta csodákat hajtanak végre, akik embereket mentenek meg a közelgő haláltól, akik bármelyik sportembert lepipálva órákat állnak a betegek mellett húszkilós ólomköténnyel a vállukon, merthogy a szív esetében a radiológiai vizsgálatokat is ők végzik, és akiket az éjszaka bármely órájában előrángathatnak feleségük mellől, ha sürgős beavatkozásról van szó. Fizetésként hétjegyű számokat, a betegektől és az egészségügyi vezetéstől hétcsillagos megbecsülést érdemelnének.

Az ötlet, hogy a feladatát ellátni nem képes eret új ér beültetésével egyszerűen áthidalják, egy argentin kísérleti sebésztől, dr. Rene Favarolótól származik, aki állatokon dolgozta ki a műtét technikáját. Emberen az első ilyen beavatkozást 1962-ben végezték a baltimorei Johns Hopkins Kórházban dr. Dávid Sabiston irányításával, de ekkor még csak végtagon.

Műtét a koszorúereken

A kezdeményezés, hogy a műtét a koszorúereken is elvégezhető, dr. Vaszilij Ivanovics Koleszov orosz orvosé volt, aki állatokon a műtét technikáját is kikísérletezte, méghozzá olyan sikeresen, hogy az óta azon nagy változtatások nem történtek. A beavatkozás lényege, hogy a beteg valamelyik végtagjából (leginkább az alszárából, ritkábban a csuklóból) vagy a bordák közül eltávolítanak egy artéria vagy vénadarabot, majd felnyitják a mellkast, és az újonnan kivett érdarab egyik végét az aortához, a másikat pedig a koszorúér szűkülete mögé varrják. Az aortából kiáramló vér így bekerül a beültetett érdarabba, és a szűkületet elkerülve a károsodott koszorúér távolabbi szakaszába ömlik, ahonnan folytatja élettani útját.

Az a terület, ahonnan a beültetett érdarab származik, vérellátásában nem károsodik, az eltávolított ér feladatát ugyanis átveszik a mellette lévők. Olyan megoldás is létezik mellkasi artériák felhasználása esetén, amelyek szintén az aortából erednek, hogy az artériának csak az aortától távol eső, az eredeti ellátási területhez tartozó végét vágják el és vezetik be a koszorúérbe, míg az aortából való eredését megtartják. A művelet végén így az előzőekhez hasonlóan egy, az aortából induló és a károsodott koszorúér ép szakaszára érkező eret kapunk.

Az artériák felhasználása

Az artériák graftként (vagyis beültetett érként) való felhasználása előnyösebb, mint a vénáké, az előbbiek fala ugyanis hosszanti és körkörös izomrétegekkel van ellátva, emiatt rugalmas és ellenálló, míg az utóbbiaké meglehetősen gyenge és könnyen összeesik, így nagyobb az eshetősége az újbóli elzáródásnak.

Artéria felhasználása esetén annak az esélye, hogy az érdarab még tíz év múlva is jól funkcionál, 90%, míg ugyanez vénák esetében alig több mint 50%. Hogyan fordulhat elő mégis, hogy valakinél artéria helyett vénát használnak bypasshoz?

Úgy, hogy sok betegnél egyszerre több graftra van szükség, mert több koszorú érszűkületük is megoldásra vár. Az artériák hozzáférhetősége azonban korlátozott nem lehet korlátlan számban és hosszúságban eltávolítani őket, ráadásul az artériákkal végzett műtétek, hosszabbak és nagyobb rizikónak teszik ki a beteget, mint azok, amelyekben vénákat használnak fel.

Az artéria eltávolításának kockázata

Egyes betegeknél artéria eltávolítása azért sem jöhet szóba, mert az érelmeszesedésük az egész szervezetükben annyira kiterjedt, hogy az is csoda, hogy ami a helyén van, az még működik; ha eltávolítanának belőle egy darabot, az adott terület keringése összeomlana.

Nem jöhet szóba graftként artéria abban az esetben sem, ha a beteg sürgősséggel kerül bypass műtétre infarktus vagy fenyegető infarktus miatt, ilyenkor ugyanis nincs idő arra, hogy megkeressék és szabályszerűen eltávolítsák azt az artériát, amelynek működésbeli kiesése előreláthatólag nem okoz vérellátási zavart.

A terápia megválasztása

Az, hogy melyik betegnél melyik eljárástól várható a legtöbb előny a legkisebb kockázat mellett, számos tényező függvénye. Ilyen a kórállapot súlyossági foka, az elváltozás kiterjedtsége, hozzáférhetősége, a beteg kora, általános állapota, a családi és egyéni kórtörténet, valamint a leletek alapján az érrendszeri betegség súlyosbodásának kockázata.

Előfordulhat, hogy a súlyos koszorú érszűkülettel bíró beteget nem operálják meg, csupán gyógyszeres kezelésben részesítik, mert a műtét a biztos halált jelentené számára, mint ahogyan az is gyakori, hogy bár a betegnek semmiféle panasza nincs, a későbbi katasztrófaállapot elhárítása céljából műtétet javasolnak neki.

Műtéti beavatkozás

Ha a műtéti beavatkozás indokolt és kivitelezhető, a műtét típusának megválasztása is komoly mérlegelést és előkészületeket igényel. Figyelembe kell venni nem csupán a szűkület (ek) helyét és kiterjedtségét, hanem az esetlegesen társuló betegségeket is, mint amilyen például a cukorbetegség, a daganatos betegség, a szervezetben máshol is megtalálható súlyos érelmeszesedés vagy a véralvadás zavarai. A döntés mindig egyéni elbírálás szerint és a beteg beleegyezésével születik, soha nem kizárólag statisztikai adatok és százalékok alapján.

A beteg kérését, kívánságát az orvosok igyekeznek maximális mértékben-tiszteletben tartani: ha például a beteg ódzkodik attól, hogy a mellkasát felnyissák, de egy „katéteres” beavatkozásba beleegyezik, az orvos amennyiben a két eljárás a kockázat/haszon arányt tekintve nem különbözik, nagyon egymástól eltekinthet a bypasstól és végezhet helyette angioplasztikát. Kiemelten fontos azonban, hogy ez a beleegyezés a beteg részéről tájékozottan, a megfelelő ismeretek birtokában történjen más szóval az orvosnak a beteg iskolázottságához, értelmi képességeihez mérten fel kell őt világosítania.

Három-ér-betegség

Vannak azonban olyan esetek is, amelyek megoldására csak egyetlen lehetőség áll rendelkezésre nincs alternatíva. Ilyen például a bal a. coronaria főtörzsének súlyos szűkülete vagy az ún.három-ér-betegség. Az előbbi esetben az angioplasztika azért nem kivitelezhető, mert az érnek e szakaszából ered az egész bal koszorúérrendszer, és mert nem lehet úgy felfújni a katéter ballonját, hogy a véráramlás le ne álljon márpedig egy ilyen értörzsben a véráramlás megszűnése igen nagy valószínűséggel vezet kiterjedt infarktus kialakulásához.

Az utóbbi esetben a három legnagyobb, ágaival a szívet teljes egészében ellátó koszorúér, vagyis a bal a. coronaria, a jobb a. coronaria és a körbefutó a. coronaria törzse van erőteljesen beszűkülve, amely kórállapot angioplasztikával történő megoldása az előzőhöz hasonló veszélyeket rejt magában, ráadásul egy ülésben nem is végezhető el.

A szív bal kamrájának funkciója bypass műtét tervezésekor

A bypass műtét tervezésekor az egyik legfontosabb prognosztikai faktor a szív bal kamrájának funkciója. Minél nagyobb rész halt el pl. egy infarktus során a bal kamrából, annál kisebb rész marad, amely összehúzódni képes, és annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy a szív nem képes többé elegendő vért pumpálni a szervekhez, vagyis hogy a beteg meghal. Általánosságban 40%-os az a munkaizomrost veszteség (vagyis elhalt terület), amely az élettel már nem összeegyeztethető ennél azonban jóval kisebb infarktus is végződhet halállal.

Szerencsére a szívsebészek felkészültsége, a műtők műszerezettsége, valamint a kardiológusok és gyógyszercégek összefogásával végzett megelőző tevékenység ma már oly mértékben képes javítani a népesség szív és érrendszeri státusát és visszaadni egyébként elvesztésre ítélt éveket, amilyen korábban elképzelhetetlen volt.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.