Betegségek és megelőzésük

Mit kell tudni a Parkinson-kór gyógyszeres kezeléséről?

A Parkinson-kór egyike azoknak a kevés neurológiai beteg­ségeknek, amelyre vannak sajátos gyógyszeres kezelések, és bár nem gyógyítják meg a betegséget, vagy nem állítják meg az alapprobléma előrehaladását, nagymértékben megvál­toztathatják a tüneteket, és javíthatják az életminőséget.

Jegyezzük meg! Fontos, hogy ne feledjük el, hogy a Parkinson-kór egyé­nenként jelentősen eltér. Lehetetlenség bárki számára egy olyan kezelést javasolni, ami mindenkinek megfelelne.

Le­het, hogy két embernek, akiknek a tünetei hasonlóak, s aki­ket körülbelül ugyanannyi ideje diagnosztizáltak, külön­böző gyógyszerekre, különféle adagokban van szüksége.

Mi a leggyakrabban használt gyógyszeres keze-lés a Parkinson-kórra?

A Parkinson-kór kóroki jele a dopamin nevű anyag kiürü­lése az agyból. A gyógyszeres kezelés a kiürült dopamin pótlásán alapul, akár magával a dopaminnal levodopa formájában vagy gyárilag előállított gyógyszerekkel, ame­lyek a természetes dopamin hatását utánozzák.

A levodopa az „aranystandard” a hatékonyság szem­pontjából, de gyakran a fiatalabb betegeket (a 60 év alat­tiakat) először dopamin-agonista gyógyszerrel kezdik el kezelni. A betegeket gyakran dopamin-agonista és levo­dopa kombinációjával kezelik. Bár ezeket a gyógyszereket alkalmazzák a leggyakrab­ban, nem minden Parkinsonos szedi őket. A leggyakrabban alkalmazott gyógyszerek a levodopa-származékok. Ha egyszer a levodopa bejut az agyba, dopaminná változik, így pótolja a hiányt, ahogy az inzulin a cukorbetegségben.

Mi a különbség a különböző levodopa készítmények között?

Mindegyik két különféle hatóanyagot tartalmaz: levő-dopát és benserazidot vagy carbidopát, melyek levo-dopa-mellékhatás elleni szerek. A levodopa hasznosítá­sához a szervezetnek ezt dopaminná kell változtatnia, és azért tudja ezt megtenni, mert ez is egy másik anyagot termel, amit dopa-decarboxylase-nek nevezünk.

Amikor a levodopát először felfedezték, önmagában használták, de mert a véráramban megváltozott, mielőtt elérte volna az agyat, kellemetlen melléktünetek léptek fel, főként hányás és alacsony vérnyomás. Azon vegyületek felfede­zése, amelyek megállítják a dopa-decarboxylase (ejtsd: dopa-dekarboxiláz) munkálkodását, amíg a levodopát szállító vér el nem éri az agyat, fontos áttörés a mellék­hatások megelőzésében. Ezeket az összetevőket dopa-decarboxylase-gátlóknak hívjuk. A carbidopa és a benserazid különböző dopa-decarboxylase-gátlók.

Jegyezzük meg! Fontos megérteni azonban, hogy min­den levodopa tartalmú gyógyszer ugyanazt a mennyiségű dopamint biztosítja. Ennek ellenére azon kevés ember között, akik többféle levodopa készítményt kipróbáltak, kevesen vannak, akiknek az egyik vagy a másik jobban bevált. Jóllehet, ritkán szükség van arra, hogy cseréljék az egyiket a másikkal.

Milyen előnyei vannak a levodopa készítmények „vezérelt kioldású” (controlled release) változa­tának?

Először is meg kell magyaráznunk, mi a különbség e gyógyszerek „közönséges” és vezérelt kioldású változatai között. Amikor a levodopa tartalmú gyógyszer közönséges változatát lenyeli, a gyógyszer mennyisége körülbelül fél óra múlva a véráramba kerül, és aztán a következő órá­ban továbbjut. A vezérelt kioldású verzió egyszerűen egyenletesebb szinten tartja a gyógyszermennyiséget a véráramban.

Milyen lehet az új gyógyszer?

Az új változatot akkor fejlesztették ki, amikor észre­vették, hogy néhány éves kielégítő eredménnyel járó ke­zelés után kevésbé használtak a gyógyszerek. Megpró­bálták a levodopa készítmények olyan formáit kifejlesz­teni, amelyek a véráramban egyenletesebb szinten ma­radnak, és az eredményt ezeknek a gyógyszereknek a ve­zérelt kioldású változatai jelentették.

Sikerült megtartani a gyógyszert a vérben hosszabb ideig, de a változó tünetekre gyakorolt hatás kiábrándí­tó. Sok embernek még mindig szüksége van a közönsé­ges fajták „lökésszerű kezdésére”, ahol bár a gyógyszer gyorsabban megy fel és le a véráramban, magasabbra jut, mint a vezérelt kioldású gyógyszerekkel. Néhányan azonban több egyenletes reakciót kapnak a gyógyszer­adagjukra, ha a vezérelt kioldású változatot szedik, bár a legtöbb betegnek a vezérelt és a közönséges gyógyszer kombináció keverékét kell szednie.

Néhányan, akik éjszaka kellemetlen tüneteket tapasz­talnak, úgy találják, hogy ezek a vezérelt kioldású gyógy­szerek hatékonyak, mivel hosszan tartó hatásuk van. Ezért leggyakrabban a nap utolsó adagjaként alkalmaz­zák. Néhány szakember a kezelés kezdetétől alkalmazza őket, amikor épp olyan jól működnek, mint a közönsé­ges változatok.

Milyen hatása van a levodopa gyógyszernek?

A levodopa szerek gyakran elég gyorsan fejtik ki hatásu­kat. Sokan – de semmiképpen sem mindenki – érzi, hogy jót tesz néhány órán vagy napon belül. Mindamellett, ha nem is lesz azonnali hatása, valószínűleg némi javulást fog tapasztalni egy vagy két héten belül. Ha véletlenül, még akkor sem érzi sokkal jobban magát, át kell tekinte­nie a helyzetet közösen az orvosával. Néha az orvos a dó­zist lassan akarja kialakítani több hónapon keresztül.

Milyen mellékhatásai lehetnek a levodopának?

Mivel ezek a gyógyszerek természetes anyagokból épül­nek fel, kezdetben ritkák a mellékhatások. Az 1960-as években, amikor a levodopát önmagában adták, gyakori volt a hányás és az alacsony vérnyomás (elájulással kísér­ve). Ahogy azonban fent elmagyaráztuk, a dopa-decarboxylase-gátló hozzáadása (carbidopa vagy benserazid) nagyrészt megoldotta ezeket a problémákat. Néhány be­tegnek még mindig van enyhe hányingere, vagy kissé ki­pirosodnak a kezelés kezdetén.

Jegyezzük meg! Ritka esetben néhányan nagyon érzékenyek a gyógy­szerekre, s úgy döntenek, nem szedik azokat tovább. Ha Ön az egyikük, nem szabadna kihagynia a lehetőséget, hogy másodszor is kipróbáljon egy másik levodopa készítményt.

Néha nagyon jól reagálnak egyesek a máso­dik kísérlet során azzal, hogy a normálisnál alacsonyabb dózissal kezdik, és lassanként emelik azt. A túl sok levodopa önkéntelen mozgásokat okozhat.

Honnan tudjam, hogy a mellékhatások normáli­sak-e vagy sem?

Amikor az orvos először felírja a gyógyszereit, valószínűleg elmagyarázza, milyen hatásokat tapasztalhat, amíg a szervezete reagál a gyógyszerre. Elmagyarázza, hogy a Parkinson-kór kezelésére felírt gyógyszerek hogyan mű­ködnek, és az esetlegesen fellépő mellékhatásokról is be­szél. Amennyiben kétségei vannak afelől, mi történhet, be­széljen az orvosával. Erről és bármely más orvosának szó­ló kérdésről jó lenne, ha egy listát írna össze, nehogy elfe­lejtse feltenni azokat a legközelebbi találkozó alkalmával.

Minden gyógyszernek lehetnek mellékhatásai, és eze­ket kell egyensúlyban tartani az előnyökkel szemben min­den egyes esetben. Ahogy az előző válaszban elmagyaráz­tuk, a levodopa tartalmú szerek ritkán járnak mellékha­tással.

Jegyezzük meg! Ha önkéntelen mozgások kezdődnek el Önnél, főként a kezdeti időszakban, konzultálnia kell az orvosá­val, mivel lehet, hogy a gyógyszeradagját csökkenteni kell!

Személyes kérdés

“Sok éve Parkinsonos édesapámnak nemrég felír­tak egy másik levodopa tartalmú gyógyszert, egy bélgélt. Mi az?”

Ez egy viszonylag új kezelési mód, levodopát és carbidopát tartalmaz. Közvetlenül és folyamatosan juttatják el a vékonybél felső részéhez a hasfalon keresztül -perkután endoszkópiás gasztrosztómia segítségével (PEG) – a beleken át. Mivel ezt a szert állandóan töltik a bélbe egy kis pumpán át, hosszan tartó és egyenletes levodopa szintet biztosít a véráramban.

Mivel a bélgélt állandóan adják, nem lesznek olyan mellékhatások, amelyek a levodopa változó szintjével kapcsolatosak, ami akkor fordul elő, ha a szert tabletta formájában veszik be szájon át. Ez az önkéntelen mozgá­sok (dyskinesia, ejtsd: diszkinézia) terén is javuláshoz ve­zethet, valamint a „rossz” (OFF) időszakok csökkenésé­hez, így a működés javulását jelenti, a jobb mozgás és a kisbb mértékű ingadozás szempontjából.

Akik bélen át kapják ezt a szert, általában tovább tud­ják szedni a gyógyszereiket szájon át. A pumpát általá­ban éjjel kikapcsolják, és az adott beteg a levodopa hosszan tartó típusát veheti be, vagy a „vezérelt kioldású” dopamin-agonistát este, utolsó adagként szedi be, hogy biztosan ne romoljon az állapota az éjszaka folyamán.

A bél gél némi kockázatot rejt magában, mert a sebé­szeti beavatkozáshoz a bélnek megfelelő állapotban kell lennie. Azoknak az embereknek engedélyezett, akiknél a Parkinson-gyógyszerek kombinációja nem kellően sza­bályozza a mozgásközpont tüneteit. Ezért csak kisszámú Parkinsonos beteget kezelnek vele.

Az orvosom valami dopamin-agonista gyógyszert írt fel. Mi az, és hogyan működik?

A dopamin-agonista (néha dopa-agonistának is nevezik) másként működik, mint az olyan pótló szerek, mint a dopa-származékok. Nem hoz létre extra dopamint, ehelyett sti­mulálja az agy azon részeit, ahol a dopamin kifejti hatását (az agonista egy szakszó, amit olyan gyógyszerekre hasz­nálnak, amelyeknek pozitív stimuláló hatásuk van a szerve­zet meghatározott sejtjeire).

A bromocríptin sok éve van forgalomban. A többit, me­lyek mindegyike – úgy tűnik – egyformán jól működik, az utóbbi időben fejlesztették ki. A cabergolint nem kell olyan gyakran szedni, mint a többi tablettát, így kényelmesebb le­het sokak számára. Az apomorphin (ejtsd: apomorfin) -amit ebben a részben később tárgyalunk – szintén dopamin-agonista, de jelenleg csak injekcióban kapható.

Arotigotint, ami dopamin-agonista, bőrön át felszívó­dó tapaszként kapható, szintén nemrég hozták forga­lomba a Parkinson-kór kezelésére.

Melyek a dopamin-agonisták legfőbb előnyei és hátrányai?

Két fontos előnyük van:

Először is a dopamin-agonisták ritkán okoznak önkéntelen mozgásokat azoknál az embereknél, akiket soha nem kezeltek semmilyen levodopa tartalmú gyógyszerrel. Ezen előny miatt néhány orvos szeret felírni dopamin-agonistát az újonnan diagnosztizált betegnek, s később ad hozzá levodopát, ha szükséges. Ezzel azt remélik, hogy sikerül kevesebb levodopa tartalmú gyógyszert al­kalmazniuk, s így csökkentik az olyan problémákat, mint az önkéntelen mozgásokat és a rendszertelen reakciókat a gyógyszerekre.

Magyarországon apomorfin OEP-támogatással nem beszerezhető.

Másodszor, mert a dopamin-agonisták tovább marad­nak a véráramban és az agyban, mint a levodopa, és meg lehet próbálni őket olyan em­bereknél, akik változóan és előre nem láthatóan reagál­nak azokra a gyógyszerekre.

A dopamin-agonista tabletta/kapszula hátrányai

  • Kevésbé tartják hatékonynak a tünetek megszünteté­sében, mint a levodopa hatóanyagú készítményeket.
  • Csak lassan lehet bevezetni őket.
  • Azon idősek számára, akiknek más betegségük is van, túlbonyolíthatja a gyógyszeradagolást.
  • Néhány mellékhatás, mint az aluszékonyság vagy hallucinációk előfordulhatnak.
  • Ritka, de komoly melléhatások, mint a fibrózis (a kötőszövet megvastagodása és behegedése) némely esetben előfordulhat.
Az előnyök és hátrányok bonyolult egyvelege miatt a dopamin-agonistákat ritkán alkalmazzák önmagukban hos­szú távon. Sokan, akik kipróbálják a dopamin-agonistákat csökkentett dózisú levodopa kombinációjával szedik.

Kevésbé valószínű, hogy az újabb dopamin-agonisták mellékhatásokat okoznak?

Sajnos csak részben tudjuk megválaszolni a kérdését, mert sohasem kísérelték meg közvetlenül összehasonlí­tani a legfőbb dopamin-agonistákat Kevés bizonyíték van arra, hogy bármelyik dopamin-agonista előnyösebb lenne a többivel szemben – úgy tűnik, az összes egyaránt jól hat, és mellékhatásaik is ugyanolyan jellegűek.

Ez alól az általános szabály alól kivételt képez egy gyógyszercsoport, mely anyarozs eredetű dopamin-agonista ként ismeretes, s amiben pergolide, cabergoline, lisuride és bromocriptin van. Ezek esetenként fibrózist okozhatnak a hasban és a tüdőben. Ha anyarozs eredetű dopamin-agonistát írnak fel, vérvizsgálatot és mellkas­röntgent végeznek, hogy meggyőződjenek róla, megfe­lel-e a betegnek. Javasolhatják a tüdő működésének a vizsgálatát is, és tanácsokat adnak arra vonatkozóan, ho­gyan ismerhetők fel a káros tünetek, és hogy mit kell ten­ni, ha előfordulnak.

Mi az apomorfin és kinek használ?

Az apomorphin (ejtsd: apomorfin) egy dopamin-ago­nista, amit inkább injekcióban adnak be, mint tabletta-ban. Ugy tűnik, azoknak az embereknek tesz jót legin­kább, akik súlyos „hanyatló” (OFF) periódusban vannak, de meglehetősen jól vannak, amikor „javulnak” (ON). Nem segít mindenkinek, de gyakran kipróbálták félórás vagy hosszabb „hanyatló” periódusban lévőknél, akik nem javultak a rendes gyógyszerük beállítása után sem. Mivel az apomorfint (APO-go) jelenleg injekció­ban kell beadni, a Parkinson-kóros betegnek és gondo­zójának meg kell tanulnia, hogyan kell beadni.

Melyek az apomorfin legfőbb előnyei?

Az apomorfin legfőbb előnye, hogy „mentő kezelés­ként” léphet fel, amikor a tabletták vagy kapszulák nem hatnak. Azok számára, akiknél vélhetően hatásos, az apomorfin 10-15 percen belül hat – sokkal gyorsabban, mint a tabletták vagy a kapszulák. Ennek következtében néha segíthet a Parkinson-kóros embereknek tovább folytatni a munkájukat, mint egyébként lehetséges vol­na.

Vannak az apomorfinnak hátrányai is?

Igen. Pillanatnyilag a legnagyobb hátránya az, hogy csak injekció formájában lehet beadni.

Más adagolási módokat is kipróbáltak, de eddig nem bizonyultak hatékonynak. Ez azt jelenti, hogy mind a be­tegnek, mind a gondozójának vagy segítőjének be kell tudni adni az injekciót. A technikát és a biztonságos al­kalmazást meg lehet tanítani (amit a későbbiekben e részben elmagyarázunk), de vannak emberek, akik kép­telenek szembesülni az injekció beadásának a látványával, vagy, hogy rendszeresen injekciót kapjanak, vagy ad­janak be maguknak.

Fontos, hogy bevonjunk egy társat, rokont vagy közeli barátot a kezelésbe, mert lehetnek olyan idők, amikor a Parkinsonos beteg túl merev vagy megmozdíthatatlan ahhoz, hogy magának beadja az in­jekciót.

Az apomorfin émelygést és hányást is okozhat, de ezt a problémát nagyjából le lehet küzdeni egy másik, dom-perídone nevű gyógyszer előzetes beadásával. Sőt néhá­nyan boldogulnak domperidone nélkül is néhány hónap után. A domperidone biztonságos gyógyszer, és bár kis­sé bonyolítja a gyógyszer adagolást, ez nem tekinthető igazából hátránynak.

Egy másik hátránya lehet, hogy az injekciók helye elég­gé fájdalmas lehet, főként, amikor fecskendő pumpát használnak. Ez a probléma csökkenthető, ha az apomorfint egyenlő mennyiségű sóval hígítjuk (steril sóoldattal).

Az orvosom apomorfint akar adni, de aggódom, hogy függő lehetek. Mit tegyek?

Nyugodt lehet, nem kell foglalkoznia ezzel a kérdéssel. Néhányan aggódhatnak, hogy az apomorfin függővé tesz, mert a neve hasonlít a morfiumra, de ez teljesen más gyógyszer, és egyáltalán nem tesz függővé.

Mi a fecskendőpumpa? Az orvos válaszol

„Azt mondták, lehet, hogy fecskendőpumpát kell használnom az apomorfin injekcióm beadásához. Mi az a fecskendőpumpa?”

A fecskendőpumpa egy kicsi, elemes pumpa, ami a gyógyszert folyamato­san adagolja egy bőr alá vezetett tűn keresztül, amit az alhasba vagy a comb külső felén, annak felső részén szúrnak be. Ekkor a gyógyszer felszívódik, a véráramba jut, s onnan az agyba. A gyógyszeradagot Önhöz igazítják, és magát a pumpát a zsebében hordja, vagy egy kis tasak­ban a derekán. Cserélnie kell a tűt és annak helyzetét min­dennap a gyulladás elkerülése végett.

Kevesen használják az adagoló fecskendőpumpát állandóan éjjel-nappal. Ha feltétlenül szükséges, a tűt cserélni kell 12 óránként. Azoknak az aránya, akik inkább gyógyszeradagoló fecskendőt használnak, mint külön-külön injekciót (ol­vassa el a következő kérdésre adott választ) a helyi és egyéni körülményektől függően változik, de főleg azok használják, akiknek naponta több, mint hat injekcióra van szükségük. Számukra a fecskendőpumpa biztosítása nagyban javíthat az életminőségen.

 Milyen fecskendőpumpák vannak, és hogyan működnek?

Kétféle kapható jelenleg. Az egyik az a típus, amit a cu­korbetegek használnak arra, hogy beadják maguknak az inzulint. Néhányan, akik apomorfint használnak, ezzel kezdik, és sokak szerint elég egyszerű és könnyen hasz­nálható. A fecskendőt egy fogkefetartóban vihetik, s könnyen elfér a zsebben és a retikülben.

Az a hátránya, hogy csak egy adag fér el benne. Ezért és egyéb okból is, néhányan jobban szeretik használni az injekciós tollat, egy speciális sokadagos fecskendőtípust. Mostanáig az egyetlen kapható toll a Penject injekciós fecskendő volt, amit meg kell tölteni a gyógyszerész által előírt apomorfin ampullákból (APO-go).

Ez néhányak számára problémát jelentett, különösen azoknak, akik egyedül élnek vagy olyan gondozókkal, akik képtelenek voltak elvégezni ezt a feladatot. Mára egy angol gyártó cég elkészített egy feltöltött, eldobható APO-go tollat, ami megoldja ezt a problémát. 30 mg apo­morfint tartalmaz, és az egyéni adagot (1-től 10 mg-ig) egy tárcsa elfordításával állítják be.

Jegyezzük meg! Az APO-go tollak hátránya, hogy az egészségügynek számottevően többe kerül, mint más módszerek, így az orvosnak vagy a szakápolónak egyértelműen igazolnia kell ennek az injekciózási módszernek a szükségességét.

Mind a fecskendők, mint a tollak csupán a bőr alá vi­szik be az apomorfint (APO-go), s ennek az előnye, hogy nem irritálják annyira a bőrt, mint az adagolófecskendő. Természetesen nem folyamatosan gyógyszerelnek, de szükség szerint egy nap többször is megismételheti az apomorfin injekciót.

Honnan fogom megtudni, melyik injekciós módszer a legjobb számomra?

Ha a szakorvosa úgy látja, hogy jól hatna Önre az apo­morfin, akkor megtanítja arra, hogyan kell használni azt. Nincs egyetlen helyes módszer mindenki számára – a vá­lasztás sok különböző tényezőtől függ, mint például az adagolás gyakoriságától, a kézügyességtől, az életmódtól és a rendelkezésre álló segítségtől.

Vannak új fejlesztések azt a vezetéket illetően, ami megkönnyíti az apomorfin használatát?

Sokan remélik, hogy megtalálják az apomorfin beadásá­nak egy másik módszerét (nem injekcióval). A legígére­tesebb kutatás az apomorfin bejuttatása az orron át. Je­lenleg folynak klinikai kutatások az orrspray-kről, és van rá némi esély, hogy a közeljövőben kaphatók lesznek. Vannak más fejlesztések is, amelyek elvezethetnek a szá­jon át történő bevételhez, vagy a bőrtapaszon keresztüli bejuttatáshoz. Még nem világos azonban, hogy az ilyen módszerek az injekciós apomorfin legfontosabb előnyét, a gyors hatást, fogják-e nyújtani.

Hallottam, hogy van egy új dopamin-agonista, amit bőrtapaszon keresztül adnak be. Igaz ez?

Igen – a rotigotint nemrég engedélyeztették a Par-kinson-kór kezelésére akár magában (monoterápia), akár levodopával kombináltan, hogy csökkentsék a dó­zisingadozást, amit előrehaladott Parkinsonosok tapasztalhatnak. A tapaszt nappal alkalmazzák, és hasonló előnyei és mellékhatásai vannak, mint a (szájon át adható) orális dopamin-agonistáknak. Különösen azok­nak az embereknek segíthet, akiknek nyelési problémá­ik vannak.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.