• csuklás
• hányás

Émelygés és hányás okai

Hányás a gyomor tartalmának hirtelen kiürülése a szájon át. Ez a folyamat a vagus dorsalis magvának szomszédságában elhelyezkedő „hányáscentrum” izgalmának következménye. A hányás másik centruma az ugyancsak medulláris chemoreceptorzóna, amelyet gyógyszerek. Ezek hatását fenotiazin kivédi. A chemoreceptorzóna eíferens impulzusokat küld a hányáscentrumba, ami előidézi a hányást. A hányás reflexének aíferens pályái a vagus és a splanchnicus rostjaival haladnak, de a vestibularis, glossopharyngeus, opticus és olfactorius idegek rostjaival is.

Efferens rostok ugyancsak főleg a vagus és a splanchnicus ágai, de ugyanilyen jelentőségűek a nervus phrenicus rostjai, a hasizmokhoz hasonló spinalis idegek és a garatot, szájpadot és az epiglottist ellátó agyidegek is.

Hányás működése

Patogenezis szempontjából a hányást a gyomor nyálkahártyájára, a gyomorbél traktus egyéb részeire ható ingerek, valamennyi hasi szerv felől érkező ingerek, pszichés, fájdalom, szag, íz, sőt tapintási ingerek is kiválthatják reflexesen. Bekövetkezhet hányás mérgező, kívülről a szervezetbe került vagy ott képződő anyagok hatására is, és végül a hányáscentrumra ható helyi tényezők is szerepelhetnek a hányás kiváltásában pl. az agynyomás fokozódása, vérzés stb.

A hányást legtöbbször émelygés előzi meg, melynek átmenete a hányás felé a hányinger. Valószínű, hogy az émelygés, hányinger, hányás azonos mechanizmus különböző intenzitású megnyilvánulása. Az általános tünetek, amelyek a nauseát és a hányást kísérik, azoás, csuklás.

Felböfögés és öklendezés

Ha a hányáscentrum izgalma nélkül kerül a külvilágra a szájon át az emésztőtraktus – leginkább a nyelőcső, de néha a gyomor – tartalma, tehát a hányinger és émelygés nélküli hányás a regurgitatio. Lényegében regurgitatio az oesophagealis hányás, amikor a beteg a nyelőcsőben rekedt ételmaradékot üríti ki szájon keresztül, nausea nélkül. Ha az emésztőtraktusból csupán levegő vagy gáz kerül a szájon át a külvilágra, felböfögésről szólunk. Ha a hányás előkészítő folyamatai végbemennek, de a cardia nem nyílik meg, tehát hányadék a szájon át nem távozik, öklendezésről beszélünk.

Az émelygés, hányinger, hányás, öklendezés lényegében azonos körülmények között fordul elő, és az, hogy a jelenségek közül melyikre kerül sor, az ingerek intenzitásától és a körülményektől függ. Éppen ezért e folyamatok diagnosztikus értékét közösen tárgyaljuk. Külön szólunk a regurgitatióról, a felböfögésről és az egészen másfajta folyamatot képviselő csuklósról.

Az émelygés, hányinger, öklendezés, hányás olyan sokféle patológiás folyamatnak lehet jele, hogy e tünetek diagnosztikus értéke nem nagy, és felhasználásukra vezető tünetként általában nem kerül sor. A hányás valamely állapot fő tünete legfeljebb ahysteriás hányás esetében lehet, esetleg bizonyos mérgezésekben vagy gastritisben.

Hányás jelentkezése és tartalma

Korai és nagy jelentőségű tünet lehet a hányás a diabeteses praecomában és kómában, valamint veseelégtelenségben, uraemiában. Különösen nagy jelentőségű lehet a hányás tartalma. Vérhányás, haematemesis bizonyos betegségekre jellemző és döntő jelentőségű tünet a bélsárhányás is. A hányadék epetartalmának viszont semmi különös jelentősége nincs; általában akkor epés a hányadék, ha a pylorus nyitva van, ami elsősorban olyankor fordul elő, ha a hányás alkalmával a gyomor kiürült vagy már eleve üres.

Oesophagealis hányás oka passzázsakadály a nyelőcsőben

Zsugorodás, hegesedés lúg vagy savmérgezés után, rövid oesophagus, diverticulum, idiopathiás oesophagus tágulat, malignus oesophagus tumor, a cardia tumora. Ritkaságként itt is említhető a sclerodermia visceralis tüneteként mutatkozó oesophagus szűkület. Ezekben az esetekben gyomornedvet nem tartalmazó, ételmaradékokból, nyákból álló hányadék ürül nausea, hányinger, öklendezés nélkül E megbetegedéseket a nyelési panaszok jellemzik és diagnózisuk a radiológiai vizsgálattal, özofagoszkóp segítségével állítható fel.

Regurgitatio származhatik a gyomorból is. Superacid egyének, legtöbbször gyomor vagy bélfekélyben szenvedők gyakori tünete savanyú, leggyakrabban vízszerű tiszta gyomortartalom felbukkanása különösebb hányinger nélkül (e jelenség népies neve nálunk „gilisztahugyozás”).

Reflexhányás oka

Reflexhányás oka leggyakrabban az emésztőcsatorna valamely területének organikus megbetegedése. A gastritis, akár akut gyomorrontást okozó étel vagy más mérgező anyag szerepel létrejöttében, akár allergiás eredetű, akár csupán kísérő jelensége más megbetegedésnek, hányingerrel, hányással járhat. Akut gastritisben a beteg az elfogyasztott ételt hányja ki, más, krónikusabb gastritisekben, melyek a környező szervek betegségeinek kísérői, a hányás tartós.

Gyakori, különösen alkoholos eredetű gastritisben a reggeli hányás. Pangásos gastritis is hányást okozhat, ilyenkor azonban minden esetben gondolnunk kell digitálisz-intoxicatio lehetőségére is. Célszerű, ha a hányás okát csak más híján keressük gastritisben.

Ételmaradékok a hányásban

Ha a hányadék ételmaradékot tartalmaz és nagyobb mennyiségű, ha az ételmaradék több, esetleg akár 24 órás, pylorusstenosisra kell gondolnunk. Ez praepylorikus vagy duodenumulcus következményeképpen spasztikus eredetű is lehet, gyakrabban azonban organikus eredetű és ulcusos hegesedés vagy tumor következménye. A pylorusstenosis okozta hányás alkalmával nagy mennyiségű hányadék ürül, mely fekély eredetű szűkületben savtartalmú, máskor azonban savat nem tartalmaz, benne Boas- Opplerféle baktériumok mutathatók ki, és amely az erjedés következtében gyakran kellemetlen szagú.

Ha a kihányt gyomornedvben tejsav is kimutatható, inkább tumorra kell gondolnunk. Sok savat tartalmazó, nagy mennyiségű hányadék inkább ulcus okozta spasztikus vagy organikus pylorusstenosis jele. Röntgenvizsgálatkor a gyomor kiürülésének elhúzódása tűnik fel, a kontrasztpép esetleg napok múlva is a gyomorban lehet.

A pylorusstenosis okozta hányáshoz exsiccosis, esetleg alkalosis, tumorban cachexia is társul. A pylorusstenosis fizikális jelei, a fokozott gyomorperisztaltika, a látható kontúr, a gyomormerevedés, a tágult gyomor felett kiváltható loccsanás megkönnyíti a diagnózist. Hányást okoz az ugyancsak hegesedő ulcusszal összefüggő homokóragyomor vagy a cascade gyomor, ilyenkor azonban a gyomornak egy része ürül csupán ki és a hányadék nem nagy mennyiségű.

A gyomor volvulusa

A gyomor volvulusa igen heves hányást okoz, ez azonban hamar megszűnik és később csak hányadék ürítése nélküli igen erős öklendezés áll fenn, mely minden étkezést lehetetlenné tesz, de még a szonda levezetését is meggátolja. A kezdeti hányás után egyre fokozódó eredménytelen öklendezés a volvulus legfőbb jellemzője. Műtétek után bekövetkező akut gyomordilatatio vagy akut gyomorbénulás csillapíthatatlan hányást okoz és következményes exsiccosist. A duodenum elzáródása, az arteriomesenterialis ileus hasonló heves hányást vált ki.

Rákos gyomor és a hányás

A rákos gyomorból származó hányadék általában nem nagy mennyiségű. Nyákos régurgitait epét és néha emésztett vért tartalmaz; általában anacid. A karcinómás beteg gyakran hány, egyszerre keveset, de ez korántsem jellemző minden gyomordaganatra. Az ulcusos beteg általában savtartalmú gyomornedvet hány, néha vízszerű, tiszta, erősen savanyú folyadékot, melybe belevásik a foga.

Pylorus stenosis

Gyakori és nagy mennyiségű hányás ulcusban, mint említettük, pylorus stenosis jele. Az éjszakai hányás is az ulcus organikus szövődményeinek kezdetét jelzi, de pylorusstenosisban is előfordul. Hányással járhat a gyomor valamennyi ritkább betegsége, így a lues, tuberculosis, lymphogranulomatosis, benignus tumor, egyéb malignus tumorok.

Gyomorműtét utáni hányás

A gyomor műtét utáni állapotában hányást elsősorban az odavezető kacs szindróma okoz. Ebben az étkezés után 1-3 órával teltségérzés, néha kialakuló, az epigastrium jobb oldalán tapintható rezisztencia oldódik hirtelen keletkező masszív epés hányás hatására. A panaszok természetesen a hányás után csak átmenetileg szűnnek meg.

A belek megbetegedései közül elsősorban az ileus, a belek elzáródása jár hányással. Az elzáródás létrejöttekor vagy ez után keletkező ún. iniciális hányás igen heves lehet, de gyakran csak hányingerből, öklendezésből, kevés epés váladék ürítéséből áll. Minél magasabb a belek elzáródása, annál hamarább következik be az ileusban a köztudat által jellemzőnek tartott bélsárhányás, illetve a vékonybél tartalmának kihányása. A miserere valójában az ileus késői tünete. Megjelenéséig nem szabad várakozni. Ileusra leginkább a tartós, nem szűnő, nem csillapítható hányás jellemző. Ezenkívül azonban az ileus diagnózisához egyéb tünetek is szükségesek, elsősorban a jellegzetes fájdalom.

A mesenterialis erek elzáródása is okozhat hányást

Hányással, görccsel, collapsussal járó akut hasi betegség a mesenterialis erek elzáródása. Jellemző, de nem obligát tünet a véres széklet, melaena, mely azonban csak a panaszok kezdetét követő órák múlva vagy egyáltalán nem jelenik meg. Angiográfia nélkül a biztos diagnózis nehéz. Strangulatiós ileus, akut pancreatitis, perforáció, peritonitis egyformán szóba jön. Érelzáródás gyanúját kelti az a körülmény, hogy a tapintási érzékenység sokkal csekélyebb, mint amennyire az általános tünetek alapján várnók. A kórkép nem zajlik mindig akut formában.

Lappangva kezdődő, fokozatosan, lassan kifejlődő, krónikus fájdalommal alig, csupán hányással és paralytikus ileus tüneteivel járó eseteket láttunk idősebb embereken, melyekben csak a műtét vagy a sectio mutatta ki a nagy kiterjedésű thrombosisos eredetű bélelhalást. Hányás jellemző mindenfajta peritonitisre. A peritonitises hányás kínzó, görcsös, csillapíthatatlan, és legtöbbször csuklással jár együtt.

Fölöslegesnek látszik mindazon hasi betegségek felsorolása, melyekben hányinger, hányás következik be. Enteritis, enterocolitis, Crohn-betegség, colitis ulcerosa, a belek specifikus és nem specifikus gyulladása és tumora egyaránt hányingerrel, hányással jár, ez azonban legtöbbször nem vezető tünet és diagnosztikus jelentősége alig van. Ugyanígy hányással jár valamennyi heveny hasi megbetegedés, az akut appendicitistől, a cholelithiasison és nephrolithiasison keresztül a nőgyógyászati gyulladásos betegségekig.

Külön említjük az akut és krónikus hepatitist, melyek ugyancsak émelygést, hányingert okoznak, az epeutak valamennyi betegségét és az extrauterin graviditást. E betegségek elkülönítő diagnózisában a hányásnál nagyobb értéke van a fájdalom jellegzetességeinek.

Általában hányással vagy legalábbis hányingerrel jár minden hidegrázás akkor is, ha nem hasi megbetegedés, hanem pl. fertőző betegség, malaria, sepsis vagy valamely szerv gyulladásának következménye. A sápadt, verítékező, cyanosisossá váló, hányó beteg képe jellemző a hidegrázás idejére.

Mindezekből úgy látszik, hogy hányáskor – ha hidegrázás, collapsus lehetősége kizárható – elsősorban a gyomorbél traktus betegségeire kell gondolni és ezeket kell a vizsgálattal kizárni. Amennyiben a hányás okát nem találjuk, valamilyen reflexes eredetű hányásra kell gondolnunk. Ilyenkor a következő lehetőségek jönnek szóba.

Tengeri betegség

Labyrinthus eredetű hányás Meniére-szindrómában, tengeri betegségben, hintán, repülőgépen, szédüléssel járó vascularis eredetű megbetegedésekben, hypertensiv encephalopathiában. Arteriosclerosisos betegek akut, gyomorrontásszerű rosszulléte, amely hányással, szédüléssel jár, igen gyakran vascularis encephalopathia következménye. Ilyen lehet a hypertonias betegek hányása is, amelyben azonban mindig uraemiára és agynyomásfokozódás lehetőségére is gondolnunk kell.

Köhögéssel járó betegségek, melyekben a köhögési inger a garat érzékenysége révén hányingert is kivált. Legjobb példa erre a pertussis, amely legtöbbször hányással is jár, de bronchitises, emphysemas, bronchiectasiás, tüdőtuberculosisos betegek erős köhögése is végződhet hányás kiváltódásával. A hányást nagy mennyiségű lenyelt köpet is okozhatja. A garat ingerlékenysége egyébként hányingert és hányást válthat ki ideges embereken, szájmosás, gargalizálás közben, műfogsor hatására, fogorvosi tevékenység közben és más körülmények között is. Ugyancsak neurosisos betegek ujjuk torkukba helyezésével nemegyszer Önmaguk idézik elő a hányást, ha úgy érzik, hogy ez hasi panaszaikat enyhíti.

Szaglóideg túlérzékenysége

A szaglóideg túlérzékenysége főleg neurasthenias embereken különböző szagok hatására megjelenő hányást válthat ki. Az ízérzés közvetítésével is hányás következhet be bizonyos ételek, ízek hatására (ricinusolaj, undorító ízek). Az ilyen hányás legtöbbször valamely alapbetegség által okozott hányinger, émelygés talaján váltódik ki. Ideges embereken a szorongás, izgalom, drukk, düh, félelem, ijedtség, undor is hányingert, sőt hányást okoz. Ha az ilyen tényezők lehetősége is kizárható, a hányás centrális izgalmi eredetére kell gondolni.

Centrális hányásra elsősorban az agyi nyomás fokozódásakor kerül sor. E cerebrális hányás legtöbbször előzmény nélkül, hirtelen indul meg és nagy mennyiségű, viharos gyorsasággal ürített hányadék távozik. A hányás után a beteg ismét panaszmentes lehet. Ilyen hányás gyakran agyi tumor következménye. Az agynyomás fokozódás megállapításában a pangásos papilla a legfontosabb, de nem obligát tünet. Fontos az alapos és részletes neurológiai és radiológiai vizsgálat (sella, koponyacsontok). Ugyancsak agynyomás fokozódás okozza a meningitis vagy meningoencephalitis hányását, mely tartós, csillapíthatatlan.

Encephalitisben a hányáscentrum közvetlen izgalma is elképzelhető

Egyéb idegrendszeri akut betegségek és általában akut infekciók is járhatnak hányással, ha nem is a központi idegrendszer betegségei. A liquor lelete és a klinikai kép alapján jutunk diagnózishoz. Agyi vascularis megbetegedések, apoplexia, aneurysma vagy ennek megrepedése, thrombosis vagy embolia, subarachnoidealis vagy subduralis vérzés a típusos klinikai képek keretén belül hányással is jár.

Az idegrendszeri megbetegedések közé sorolható a migraines hányás is. A migraines roham fejfájásával egyidőben kezdődik a hányinger, mely a fejfájás erősödésével párhuzamosan hányássá erősödik. A hányás esetleg befejezője a rohamnak. Súlyos hányással járhat a napokig tartó crise gastrique. Végül ki kell zárnunk minden olyan mérgezést vagy anyagcsere-betegséget, melyben a hányás a hányáscentrum közvetlen toxikus izgalma révén keletkezik.

Ddiabeteses acidosis és hányás

Az anyagcsere rendellenességei közül a diabeteses acidosis, a praekóma és a kóma jön szóba. Ennek a hányás korai tünete, és nemegyszer fordul elő, hogy a hányó beteg, állapotát – esetleg orvosával egyetértésben – gyomorrontásnak tartja, koplalni kezd és az inzulin adását elmulasztja. Ilyen módon saját maga taszítja magát a kóma állapotába. A kóma kialakulásakor a hányás fokozódik és hozzájárul a kómás beteg exsiccosisának gyorsabb kifejlődéséhez, a keringési elégtelenség és az extrarenális azotaemia kialakulásához. A gyomor akut dilatatiója és a gyomor véres beivódása révén a hányadék kávéaljszerű vért is tartalmaz. Az állapot a Kussmaullégzés, az acetonszag és a vizeletlelet alapján ismerhető fel.

Hányás, mint a terhesség előjele

A terhesség első felében megjelenő hányást alig tekinthetjük kórosnak. Néha mégis előfordul, hogy tartós hányáskor nem gondolunk terhesség lehetőségére és a beteget a legkülönbözőbb vizsgálatoknak vetjük alá a hányás okának felderítése céljából. Olyan esettel is találkoztunk, melyben a terhes nőn csillapíthatatlan hányás miatt gyomorrezekciót végeztek anélkül, hogy a terhességet felismerték volna. A terhességi toxicosis természetesen egész más megítélés alá esik.

Itt kell megemlítenünk a porphyria is, mint olyan betegséget, melyre nem mindig gondolunk. A nagy hasi fájdalommal, hányással járó állapot diagnózisát akkor állítjuk fel, ha észrevesszük az eltett vizelet megsötétedését vagy ha eleve gondolunk a betegség lehetőségére és ilyen irányú vizsgálatot végzünk.

Hypokalaemia és a hyperchloraemiás acidosis

Egyaránt hányást okozhat a hypokalaemia, akármilyen eredetű és a hyperchloraemiás acidosis is, mely pl. akkor jön létre, ha hólyageltávolítás alkalmával ureterosigmoideostomiát végeznek és a vastagbél nyálkahártyájáról excesszív mennyiségben szívódik fel a klór. Gyengeség, étvágytalanság, hányinger, súlycsökkenés jelzi az utóbbi állapotot. Hypernatraemia túlzott sóbevitel (pl. erőltetett infúziók) után, agyi bántalmakban, hyperaldosteronismusban, hosszan tartó szomjazás után fordul elő, és akkor, ha a diabetes insipidusos beteget szomjaztatjuk.

A hányáson kívül izomgörcsök, pszichés zavarok fordulnak elő, a vérnyomás általában nő. Hányást okoz a hypercalcaemia is hyperparathyreoidismusban, D hypervitaminosisban, a „tej-alkali” szindrómában, különösen ösztrogénnel kezelt csontmetastasist okozó tumorokban. A műtétek után ritkán előforduló akut hyperparathyreosis hányással kezdődő súlyos kórkép, melyben fokozatosan eszméletlenség alakul ki. Az idiopathiás hy percalcaemia, hypercalciuria  néha szellemi visszamaradással társuló étvágytalansággal, izomgyengeséggel, hányással járó kórkép. Hányással jár a thyreotoxikus krízis is. Erre a lehetőségre az igen nagy tachycardia, izomgyengeség, tremor, hasmenés, esetleg struma és exophthalmus utal.

Mérgezés okozta hányás

A mérgezések folyamán keletkező hányás oka részben a mérgek helyi hatása a gyomorra, belekre – tehát reflex – részben pedig a hányáscentrumra gyakorolt hatás. Igen nagy a száma azoknak az anyagoknak, amelyekkel létrejött mérgezés hányással jár. Savak, lúgok, foszfor, szénmonoxid, metilalkohol, etilalkohol, benzin, oxálsav, szén-tetraklorid, nikotin, anilin, nitrobenzol stb. szerepel. A gyakran használt gyógyszerek közül a szalicil, a butazolidin származékok, kinin, ricinus, féreghajtók, szulfonamidok, citosztatikumok, hidantoin készítmények okoznak néha hányást, de valójában rendkívül sok gyógyszer előidézheti a hányingert és a hányást, leggyakrabban a digitálisz.

Hányás elősegítése

A gyakorlatban néha magunk idézünk elő hányást pl. Gynergen adásával, morfinnal, prosztigminnel, digitálisszal. Hányás esetében mindig tisztáznunk kell, hogy a beteg anamnézisében nem szerepelnek-e gyógyszerek vagy mérgek. A hányáscentrumra ható szerek közül az apomorfint hánytatószerként fel is használhatjuk. Hánytat a konyhasó nagyobb mennyisége is, a rézszulfát, sőt maga a meleg víz.

Ha a hányás eddig felsorolt okai közül egyet sem tudunk kimutatni, gondolnunk kell, mint a bevezetőben említettük, hysteriás hányásra is. Erre példát is említettünk. Ismételjük, hogy hysteriás hányás nem ritka, de csak akkor jön szóba, ha az aránylag egészséges külsejű, semmiképpen sem cachexiás beteg elmondja, hogy hetek, hónapok, esetleg évek óta rendszeresen hány.

A pszichés háttér kiderítése alapján, szedatívumok és pszichoterápia hatásossága és szervi okok kizárása alapján állíthatjuk csak fel a hysteria vagy a neurosis diagnózisát. Egészséges külsejű hányós nőn azonban ne felejtsünk el a terhességre gondolni. Funkcionális jellegű hányás szerepelhet az anorexia nervosa klinikai képében is. Tartós hányás ritkább okai, melyekkel a mindennapi gyakorlatban alig kell számolni.

Bélsárhányás

Faeculens hányadék leggyakrabban ileusnak, a belek elzáródásának következménye. Valódi bélsárhányás a vastagbél elzáródásakor következik be, ha az elzáródás már néhány napos. Igen fontos, hogy az ileus diagnózisát a bélsárhányás bekövetkezte előtt állítsuk fel.

Valójában bélsárhányásról van szó duodenomesenterialis ileusban, ahol duodenumtartalom ürül és vékonybélileusban, amelyben a vékonybél tartalma távozik a szájon át. Minél magasabb az elzáródás, annál gyorsabban kerül sor bélsárhányásra, valódi faeculens béltartalom azonban csak a vastagbélileusban ürül.

Bélsárhányás keletkezik fistula gastrojejunocolicában is. Ilyenkor a gyomorrezekció után keletkezett jejunális ulcus a vastagbélbe perforál. A klinikai kép szeptikus állapot képe, melyet lesoványodás, láz, hypoproteinaemia, súlyveszteség és számos súlyos hasi panasz kísér. A diagnózis az anamnézis ismeretében a bélsárhányás alapján állítható fel.

Legtöbbször azonban a radiológiai vizsgálat alkalmával jövünk rá arra, hogy gyomorröntgen vizsgálat végzésekor a pép közvetlenül a vastagbélbe jut, vagy irrigoszkópia alkalmával kerül a felhasznált kontrasztanyag a gyomorba, azt esetleg a beteg ki is hányja. Fistula duodenocolica esetei spontán is létrejönnek, ritkák. A tünetek a gastrojejunocolikus fistula tüneteivel azonosak és faeculens hányadék ürítése is előfordul.

Reggeli émelygés gyógyszermentes kezelése

A hányinger a terhesség miatt megváltozott hormonszintek kö­vetkezménye. Jellemzően reggel, de bármikor kialakulhatnak a nap folyamán.

Gyógynövény-terápia

A friss gyömbérgyökér (nyersen rágcsálva vagy feldarabolva, víz­ben áztatva és a levét fogyasztva) enyhülést hoz. Tehetünk néhány csepp kamilla– vagy borsmenta­illóolajat is egy pohár meleg vízbe, és ezt igyuk tea helyett.

Akupresszúra

Nyomjuk meg a csuklón az utazá­si betegség enyhítésére megismert pontot . Az akupresszúrás csuklópánt szintén segít.

Homeopátia

Enyhülést hoz a hánytatódió, a kö­körcsin és a hánytatógyökér.

Aromaterápia

Lefekvés előtt párologtassunk egy­két csepp citrom illóolajat.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.