• agyvérzés
• kezelések
• megelőzés
• stroke
• tünetek

Stroke – Melyek az agyvérzés tünetei? Megelőzés és kezelés

Mi a stroke?

A stroke (ejtsd: sztrók) az agyi funkciók gyorsan kifejlődő zavara, ami járhat helyi vagy generalizált (általános) tünetekkel, amelyek legalább 24 órán át fennállnak és hátterükben az erek elzáródása áll.A stroke (angolul ütést, csapást jelent – nálunk szélütés, guta-ütés szót alkalmazzuk rá, ami azonban nem mindig fedi a tényleges állapotot).

Amennyiben az agyi funkciók zavarát bármilyen eredetű vérzés (érrepedés, ütés, daganat stb.) okozza, akkor vérzéses stroke-ról, agyvérzésről (apoplexiáról) beszélünk. Ez a betegség minden országban egyre nagyobb jelentőségű, egyre fiatalabb korban jelentkezhet és következményeiben igen súlyos: a betegek 1/3-a egy éven belül meghal, 1/3-a tartós ápolásra szorul és csak 1/3-a lesz tünetmentes, vagy él tovább kisebb-nagyobb maradványtünetekkel.

Milyen tényezők játszanak szerepet a stroke kialakulásában?

Vannak tényezők, melyeket nem tudunk befolyásolni.

Ilyenek:

• a kor (idősebb korban gyakori),
• a nem (férfiaknál gyakoribb),
• rassz (leggyakoribb a feketéknél, majd az ázsiaiaknál, ritkább a fehéreknél),
• a terület ahol élünk (Kelet-Európa > Nyugat-Európa > Ázsia > Észak-Amerika).

Más tényezőket tudunk befolyásolni.

Ilyenek:

• a vérnyomás (akár a felső, akár az alsó érték),
• a cukorbetegség,
• a vérzsírok mennyisége és minősége,
• dohányzás, alkohol, kábítószer,
• szívbetegségek (ritmuszavarok, pitvarfibrilláció, szívizom-elfajulások, korábbi szívműtétek, katéterezés stb.),
• a nagyerek érelmeszesedésen alapuló szűkülete, meszesedése,
• az erek gyulladásos megbetegedései,
• a vér fokozott alvadékonyságával járó állapotok.

A vérzéses stroke-ban ezeken kívül:

• a magasvérnyomás-betegség,
• a vérzékenységgel járó állapotok,
• az érfal rendellenességei, daganatok,
• az agyi erek öbleinek trombózisai.

A vérzéses stroke az összes eset kb. 20%-át teszi ki. Megkülönböztetünk állományi vérzést és az ún. agyi pókhártya alatti (ún. szubarachnoideális) vérzést. Ezek mindegyike azonnali szakintézeti kivizsgálást és kezelés igényel.

Az ún. elzáródásos stroke-ok 50%-át trombózis okozza, aminek – mint láttuk – számos oka lehet. Az esetek 30%-ában az agyba vezető nagyerek szűkülnek vagy záródnak el még a koponyán kívül, vagy közvetlenül a koponyába érés után, míg más esetekben az agyállományt ellátó kis erek záródnak el (elsősorban a magasvérnyomás-betegség következtében).

Mik a stroke jelei?

Ezek igen fontos ismeretek, mert – mint látni fogjuk – a beteg sorsa a tünetek jelentkezése és az első ellátás között eltelt időtől függ! Nagyon fontos, hogy az alábbi tüneteket se a beteg, se a hozzátartozója ne azzal az „alapállással” közelítse, hogy „majd elmúlik”, „biztos a fáradtság”, „nem akarom az orvost csekélységekkel zavarni”, „más dolgom is van”, „majd este, holnap” stb. mert ez az életébe kerülhet vagy egész hátralévő életére nyomorékká teheti.

A stroke tünetei:

• hirtelen kialakuló arc-asszimmetria (féloldali arceltorzulás)
• bármelyik végtag zsibbadása, gyengülése
• átmeneti beszédzavar (érti a beszédet, de nem képes érthetően beszélni)
• átmeneti látászavar, kettőslátás, vakság
• a szavak megformálásának zavara: elkent beszéd, motyogás, érthetetlen beszéd
• nyelési zavar, bizonytalan szédülés, járásbizonytalanság, eldőlés
• hirtelen súlyos fejfájás, tudatzavar
• memóriazavar, térbeli és időbeli dezorientáltság
• hirtelen bekövetkezett, a személyek, tárgyak felismerésének zavara

A stroke egyéb jellemzői:

• Gyakran alakul ki éjszaka, hajnalban, alvás alatt.
• A beteg állapota lassan egyre súlyosbodik, vagy lépcsőzetesen romlik.
• Sok esetben átmeneti agyi keringési zavar, ún. Tranzitorikus Isémiás Attack (TIA) előzi meg, amely hamar elmúlik, de kivizsgálandó! Ha tudunk róla, hogy régebben már volt, megkönnyíti döntésünket a mentő hívását illetően!
• Gyakran jár együtt az agyi verőér szűkületével.

Melyek az agyvérzés tünetei?

• Az agyvérzés tüneteinek értékelésénél kezdetben nehéz el­dönteni, hogy csak az agykéreg károsodott-e vagy pedig az alatta lévő fehérállomány is.
• A tudatzavar igen korán jelentkezik és kómáig súlyosbod­hat.
• A tünetek nem köthetők egy érellátási területhez.
• A beteg agyi állapota fluktuál(változik): egyszer jobb, más­kor rosszabb.
• A magas vérnyomás és az alacsony pulzusszám együtt észlelhető!

Az agynyomás-fokozódás korán kialakul, melyek tünetei:

• Hányás, epilepsziás görcsök (főleg lebenyvérzésekben).
• A híd bevérzése mind a négy végtag bénulásával jár.
• A kisagy bevérzése ataxiás járást okoz.

Mi értünk a stroke primer prevenciója alatt?

Amennyiben a betegnek még nem volt stroke-ja, de bizonyos rizikófaktorok megléte alapján ennek a veszélynek ki van té­ve, ún. elsődleges megelőzést (primer prevenciót) folytatunk.

Az elsődleges megelőzés elemei a következők:

• a magasvérnyomás-betegség kontrollja (a vérnyomás meg­adott célértékeken való tartása),
• a zsíranyagcsere ellenőrzése és a vérzsírok megfelelő cél­értékek között tartása diétával és/vagy gyógyszeresen,
• a dohányzás azonnali elhagyása (ez egymagában is felére csökkenti a rizikót!),
• a rendszeres testmozgás, kocogás, úszás, nem agresszív sportok űzése,
• az aszpirin szedésének elkezdése,
• és az alkoholfogyasztás mérséklése (maximum napi 1-2 pohár vörösborra).

Mit értünk a stroke szekunder prevenciója alatt?

Ha a stroke után egy újabb stroke, vagy egyéb éresemény be­következtét meg szeretnénk akadályozni, szekunder prevenci­óban kell részesítenünk a beteget. Ennek során a már koráb­ban részletesen említett vérlemezkegátlók adása (aszpirin, vagy rezisztencia esetén más szer, pl. thienopyridine, dipyridamol stb.) javasolt. Emellett a hipertónia megfelelő kontrollja, az esetleg meglévő diabétesz egyensúlyban tartása stb. ugyanolyan fon­tos, mint a gyógyszeres kezelés.

Amennyiben a beteg nyaki főütőere szűkült be (az eredeti átmérő 30%-ára), továbbá a beteg jó állapotban van, és az életkilátásai jók, el kell végezni a szűkület sebészi megoldását. Amennyiben ez komplikációkkal terhes, akkor ún. stentet (ejtsd: sztent) kell bevezetni. Ha a stroke szív eredetű és a pit­varból leszakadt alvadék okozta, akkor a cumarinokkal végzett alvadásgátló kezelés bevezetése és tartós fenntartása kötelező.

Melyek az agyembólia tünetei?

Miután a kardiológiáról szóló részben említésre kerül a pitvafibrilláció, mint az egyik leggyakoribb ritmuszavar, fontos tudnunk, hogy ennek legsúlyosabb és – elég gyakori – szövődménye az agyba jutó pitvari alvadék, ami egyes agyi ereket hirtelen elzárhat, ezzel agyembóliát okozva. Ennek a klinikai képe (tünettana) igen hasonlít a stroke-hoz. Azért is kell itt is megemlítenünk, hogy újra felhívjuk a figyel­met az alvadásgátlás fontosságára ebben a betegségben.

Az agyembólia tünetei:

• A gyorsan kialakuló súlyos (már a stroke-nál leírt) tünetek gyorsan enyhülnek (a véralvadék szétszakadozik, másodla­gos ágakba terelődik).
• A tünetek nem éjjel, hanem gyakran napi tevékenység közben, vagy hirtelen erőfeszítésre jelentkeznek.
• A tüneteket gyakran kíséri szívdobogásérzés, szabálytalan szívverés.
• TIA (átmeneti vérellátási zavar) előfordulhat (kb. az ese­tek 10%-ában).

Mi az a terápiás ablak?

A terápiás ablak az az időtartam, amin belül elkezdve a haté­kony kezelést, nagyobb az esélye, hogy minimális maradvány­tünet maradjon vissza. Ez az „időablak” a stroke esetében 120-150 perc (maximum 180) a tünetek jelentkezésétől szá­mítva, az első gyógyszeres fecskendő tűjének beszúrásáig: ez a „hívástól a tűig idő”. Az „ablak” záródása után már rohamo­san csökken a kezelés sikere, előtérbe kerülnek a konzervatív, fenntartó módszerek.

Ezért fontos, hogy a tünetek jelentőségét ne tompítsuk, a men­tőknek igyekezzünk elmondani, hogy miről lehet szó és azonnali kivonulást kell kérni. A kórházba érkezést követően az azonnali computer-tomográfiás (CT) diagnosztika életfontosságú: ezt a mentősök már le kell tárgyalják a fogadó kórházzal.A speciális neurointenzív stroke központ osztályára kész diag­nózis birtokában kerül a beteg, ahol a kezelés azonnal elkezd­hető. (Ma Magyarországon a betegek 1-5% kerül az idő­ablakon belül felkészült stroke központba.)

Mi az a stroke központ? Agyvérzés utáni kezelés

A stroke központok olyan specializált neurológiai osztályok, ahol intenzív terápiás feltételek mellett végezhető a stroke-ellátás. Megkívánt feltétel, hogy legyen állandó CT-készenlét, állandóan jelen lévő neurológus, az intenzív osztály személyi és tárgyi feltételei adottak legyenek, legyen lehetőség bármi­kor elvégezhető radiológiai és ultrahangvizsgálatokra, képzett rehabilitáló szakszemélyzet legyen stb.

Eredményesen működnek

Nemzetközi vizsgála­tok igazolták, hogy ezeknek e specializált osztályoknak az eredményessége messze jobb, mint az általános részlegeké. Ezekben a központokban gyorsan elvégezhető az ún. alapfunk­ciók helyreállítása, a vér- és oxigénellátás biztosítása, a lég­utak szabaddá tétele, a vérnyomás kezelése, beállítása, folya­dék- és elektrolitháztartás egyensúlyának fenntartása, az agy­nyomás fokozódásának megszüntetése stb.

Lehetőség van továbbá arra, hogy nagy felkészültséget igénylő speciális kezelést végezzenek, ami a szöveti plazminogén aktivátor – tPA, prourokináz- adásából áll és je­lenleg az egyetlen lehetőség az elzáródott erek újbóli megnyi­tására. Nem rutineljárás és mindenkinél nem lehet elvégezni még a terápiás ablakon belül sem! Ha azonban a beteg alkal­mas rá, minden feltétel adott, és a beavatkozás sikeres, úgy ezzel a módszerrel akadályozható meg leginkább, hogy az idegsejt károsodás bekövetkezzék.

Mi következik a stroke központban történt keze­lés után?

Pár napos (egy hetes) kezelés után a beteget nyílt neurológiai osztályra helyezik át, ahol elkezdődik a rehabilitáció és folyta­tódik a kezelés. Ezt követően – ha a kezelőorvosa megfelelő­nek találja a beteg állapotát – kerülhet át a beteg a neurorehabilitációs osztályra, vagy centrumba, ahol nagy intenzitással folyik az egyénre szabott rehabilitációs kezelés. A beteg szá­mára igen fontos ismeret, hogy amit az esemény után az első 3-6 hónapban megtanul, azt fogja tudni! Ezért fontos, hogy a stroke-betegek rehabilitációja teljes erőbedobással, koncentráltan történjen.

Mi történik a stroke-rehabilitáció során?

Tudnunk kell, hogy stroke után minden ötödik beteg kiszol­gáltatott marad, és a betegek kb. fele vészeli át maradandó neurológiai tünetekkel a stroke-ot. A javulás elsősorban az első 3 hónapban várható. A program teljes beindítása előtt részletes felmérést kell ké­szíteni a károsodásokról, és aszerint kell az egyénre szabott edzéstervet kialakítani. A cél nemcsak a képességek vissza­szerzése, hanem a megmaradtak megőrzése is. Az izmok görcsös összehúzódását/merevedését már az akut osztályon kezelni kell, hogy a szalagok ne zsugorodjanak.

Mi a hozzátartozók szerepe a stroke után?

A kórházi bennfekvés alatt elsősorban a beteg lelki támogatá­sa: biztosítani kell őt arról, hogy így is szükség van rá! Fontos a rokkantságtól, ágyhoz kötöttségtől való félelem oldása, fizi­kai segítség kimutatása. Adott esetben kisebb átalakításokat kell végezni a lakásban: a küszöböket fel kell szedni, át kell alakítani a WC-t, megfelelően ki kell alakítani az ágyát, hogy éjjel ne guruljon le, stb.: mindezeket a kezelőorvossal, gyógytornásszal, pszichotherapeutával egyetértésben kell végezni.

Néhány gyakorlati tanács a stroke-betegekkel való foglalko­záshoz:

• Úgy és azt mondjuk a betegnek, amit képes megtartani (egyébként csak a sikertelenség-érzetét növeljük).
• Segítsük elő a problémamegoldó képességének visszaszer­zését, gátoljuk az inproduktívakat (pl. a folytonos ismétel­getés, visszatérés).
• Mivel megjegyző kapacitása csökken, nem érti az összetett utasításokat: tagoljuk a mondanivalót.
• Rosszabb az információrögzítés is: tartsunk szüneteket! Ne egyhangúan beszéljünk vele, hanem többször ugyanazt új­rafogalmazva: így az új információ nem törli az előzőt.
• Gesztikuláljunk, használjunk ún. metakommunikációs esz­közöket!
• Játszunk vele memóriafejlesztő játékokat, szellemi tornát, szótalálási versenyt stb.
• Külön probléma, ha a beteg „nem éli meg” a betegségét, nincs betegségbelátása (ez bizonyos központi idegrendsze­ri centrumok károsodásával kapcsolatos), ilyenkor neuropszichológusra van szükség.

Mit értünk neuroprotektív („idegvédő”) kezelés alatt?

Számos, egyéb területen alkalmazott gyógyszerről tételezték fel azt, hogy egyrészt megvédheti az idegsejteket, másrészt kedvezően befolyásolva anyagcseréjüket, fokozzák az idegsej­tek teljesítményét. Később azután igen drága, nagy klinikai vizsgálatokat is végeztek ebből a célból: elég lehangoló ered­ményekkel.

Az alábbiakban felsoroljuk azokat a gyógyszereket, melyek­nek neuroprotektív hatást (is) tulajdonítottak:

• Kalciumcsatorna-blokkolók (pl. nimodipin): végül is nincs meggyőző bizonyíték e csoport hatékonyságára.
• Szteroidok: hatásuk megkérdőjelezhető, mert növelik a fertőzésveszélyt.
• Ödémacsökkentő szerek: a mannitolt széles körben alkal­mazzuk.
• Vérnyomáscsökkentés: nagy vita alakult ki arról, hogy mennyire és miképpen szabályozzuk az akut szakban a vér­nyomást. 180/100 felett mindenképpen kezelni kell.
• Neuroprotektív szerek: ezek elé a köznyelvben „agyfényesítők”-nek nevezett szerek elé azt a követelményt támaszt­juk, hogy legyenek alkalmasak az idegsejtek károsodásá­nak kivédésére és megelőzésére, lassítsák le a kóros folya­matokat. Az eredmény még ma is sok vitára ad okot.

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.