Fájdalmak diagnózisa

A “hasi katasztrófa” okozta fájdalmak és tünetek

„Akut has” vagy „hasi katasztrófa” néven olyan, gyorsan kialakuló hasi megbetegedéseket foglalunk össze, melyekre peritoneális tünetek jellemzők, és amelyek akut életveszély miatt azonnali segítséget igényelnek. Elsősorban magának az „akut has”-nak a diagnózisára van szükség, mert a tennivalóhoz – legtöbbször a műtéti beavatkozáshoz – ez az általános és alapvető diagnózis elegendő.

Fontos azonban a részletesebb diagnózis is, egyrészt azért, mert bizonyos esetekben a műtéti beavatkozást helyes mellőzni, másrészt azért, mert műtét esetében a behatolás helyének és módjának a kórfolyamat szerint kell változnia.

A hasi katasztrófák tünetei

A „hasi katasztrófa” általában hirtelen és váratlanul keletkezik vagy legfeljebb órák alatt fejlődik ki. Jellemző az „akut has”-ra a hányással járó, nyomásra, tapintásra fokozódó igen nagy fájdalom. Jellemző továbbá a hasizomzat megfeszülése, a hasra gyakorolt nyomás hirtelen megszüntetésekor keletkező éles fájdalom, a Douglas érzékenysége rectalis vizsgálatkor, a has behúzódása, deszkakeménysége vagy ellenkezőleg, felpuffadása.

E jelenségeket előbb vagy utóbb kisebb nagyobb mértékben sokktünetek kísérik: tachycardia, könnyen elnyomható pulzus, sápadtság, izzadás, a vérnyomás esése, a vizeletkiválasztás csökkenése, a belek bénulása, a szelek kiürülésének megszűnése, a nyelv szárazsága és az exsiccosis egyéb jele, a facies abdominalis kialakulása, szomjúságérzés és gyulladásos jelenségek sora, elsősorban láz, laboratóriumi jelek közül a leucocytosis és a süllyedés gyorsulása.

A betegség gyógyítása

Minthogy a betegség hirtelen keletkezik és a gyógyítás érdekében is hirtelen kell cselekedni, a diagnózist elsősorban a fizikális vizsgálatra kell alapítani. Ezért az akut has felismerésében van legnagyobb jelentősége az orvos tapasztalatának és jártasságának a fizikális diagnosztika módszereiben.

COPE a gyakorlati tapasztalatoknak megfelelően ecseteli a betegeknek azt az ismert szokását, hogy a napközben keletkező fájdalmak miatt rendszerint csak az est bekövetkeztével fordulnak orvoshoz, nem mervén „nekimenni az éjszakának”. A napi munkától fáradt orvos viszont, aki késő este, néha éjszaka érkezik a beteghez és képességeinek nincsen teljében, önkéntelenül is hajlandó az aktív tevékenységgel „kivárni a reggelt”, így nemegyszer előfordul, hogy a kivárás, késlekedés súlyos következményekkel jár, mert az akut hasi jelenségek befolyásolására még inkább érvényes, mint minden egyéb betegségre az, hogy minél hamarább avatkozunk be aktívan, annál nagyobb az esély a beteg megmentésére.

Minthogy az előzőkben az akut hasi katasztrófa felismerésének főbb lehetőségeit már említettük, e helyen csupán azokat a panaszokat és tüneteket soroljuk fel, melyek alapján a diagnózis és különösen az elkülönítő diagnózis lehetséges. Az „akut has” kialakulásában szóba jövő megbetegedéseket jellemző és az elkülönítésre alkalmas vonásaikkal jelöljük meg.

Az anamnézis

Fekélybetegségnek megfelelő panaszok ulcusperforáció gyanúját támasztják alá, bélpanaszok, epekőrohamok, tumorra gyanús általános tünetek az ileus, az epehólyag perforáció, a bélperforáció képének megítélésében értékelhetők. Székrekedés vagy hasmenés, menstruációs viszonyok, az ileus, ileitis terminális, colitis ulcerosa, illetve esetleges extrauterin graviditas diagnózisában értékelhetők. Régebbi műtét, tuberculosisos peritonitis ugyancsak ileus diagnózisában használható fel.

A beteg kora

Intussusceptio leginkább kisgyermeken, akut appendicitis jobbára fiatalemberen, vastagbélileus idős egyénen, akut pancreatitis pedig középkorú egyénen fordul elő. Fentiek természetesen nem általános érvényű szabályok.

A kezdet súlyossága

Ájulást okozó nagy fájdalom perforációban, akutpancreatitisben, nőkön extrauterin graviditásban fordul elő. Hirtelen keletkező igen nagy fájdalom, hányás, strangulatiós ileusra jellemző. Lassan fokozódó kólikák egyéb ileusokra, hirtelen igen nagy alhasi fájdalom ovariális ciszta kocsány csavarodására jellemző.

A fájdalom

Kezdeti fájdalom az egész hasban peritonitis jele. Duodenumfekély perforációja, az epehólyag perforációja a jobb bordaív alatti kezdeti fájdalmat okoz. Vékonybél eredetű fájdalmak a köldök körül a legélesebbek, appendicitis fájdalma az epigastriumban kezdődik. Akut pancreatitis inkább baloldalt fáj, de sokszor övszerűen az egész hasban. A vastagbéllel összefüggő folyamatok a hypogastriumban okoznak fájdalmat.

Késszúrás jellegű, hirtelen fájdalom perforációra, a lélegzetet elállító, tűrhetetlen nyomás epekőkólikára, tépő, hasító fájdalom aneurysma dissecansra, mély, fúró, csavaró fájdalom pancreatitisre jellemző. A vállba sugárzó fájdalom gyomorperforációra, epekőkólikára, néha extrauterin graviditas vérzésére, lefelé sugárzó fájdalom vesegörcsre, a légzéssel összefüggő fájdalom – ha pleuritis kizárható – peritonitisre jellemző.

A hányás

A fájdalommal egyidőben keletkező hányás epekőkólikára, vesekőkólikára, magas bélelzáródásra jellemző. Minél lejjebb záródik el a bél, annál hosszabb idővel követi a hányás a fájdalmat. Appendicitis első tüneteit, a fájdalom kezdetét 2-3 órával követi a hányás. Vastagbélileus néha egyáltalában nem jár hányással. Perforációban a kezdeti hányás után a peritonitis tüneteinek megjelenéséig nincsen hányás.

A hányadék minősége is jellemző. Öklendezés hányadék nélkül gyomorvolvulusra, magas bélelzáródásra jellemző. Ileusban kezdetben gyomortartalom, később epe, még később faeculens váladék ürül. Vékonybélileusban a hányadék hamar faeculens. Ascaris ürítése is előfordul ilyenkor. Ha a hányadék epét nem tartalmaz, gyomorvolvulusról, postbulbaris duodenumakadályról lehet szó.

A széklet

Mint említettük, a székelés megszokott rendjének bármilyen megváltozása béldaganatra gyanús, ileusban tehát értékelhető. A széklet ürítésének megszűnése ileus fontos tünete, nyákos véres váladék intussusceptióra jellemző, ha ez már előzőleg is fennállt, a rectumsigma tumora, colitis ulcerosa perforációja jöhet szóba. Véres lehet a széklet epekőileusban is, valamint ischaemiás colitisben, mesenterialis érelzáródásban.

A menstruáció

Elsősorban az extrauterin graviditas diagnózisában fontos a menses elmaradása, de megtartott menstruáció nem zárja ki azt. A tünetek közül az általános állapot, a beteg elhelyezkedése és viselkedése, a pulzus minősége, a légzés szaporasága, a hőmérséklet, a nyelv külseje, a has nyomásérzékenysége, a défense, a hyperaesthesia, a májtompulat viselkedése (perforációban a májtompulat nem kopogtatható, oldalt sem!), folyadék a hasban, rectalis és vaginális vizsgálat a leglényegesebb.

A vizeletvizsgálat, vérnyomás, kontrasztanyag nélküli röntgenvizsgálat („üres” átvilágítás nívók felderítése céljából, levegő a rekesz alatt), a has auscultatiója ad végül fontos felvilágosítást. A défense kialakulása, a has deszkakeménysége peritonitis jele. Ha défense nincs vagy nem határozott, akut pancreatitisre, mesenterialis érelzáródásra inkább gondolunk. Csuklás ugyancsak peritoneális izgalom jele.

Az akut hasi katasztrófa leggyakoribb előidéző okai és az elkülönítő diagnózisban szóba jövő egyéb betegségek a következők:

Akut appendicitis és az appendix perforációja

Gyomor vagy nyombélfekély perforáció. A kezdet rendkívül éles, hirtelen, késszúrásszerű fájdalom, sokk, collapsus, később diffúz fájdalom, mely a vállba is sugárzik, öklendezés, hányás, csuklás. Később a hányás szünetel, a fájdalom csökken, a hasfal rigid, deszkakemény, nyomásérzékeny, a májtompulat eltűnik, a beteg mozdulatlan. További kifejlődés: ismét hányás, facies abdominalis, hőemelkedés vagy láz, a légzés felületes, a has puffadni kezd, a keringés romlik, az exsiccosis, hányás fokozódik.

Bélfekély perforációja: colitis ulcerosa, ileitis terminális, dysenteria, tuberculosis, enteritis necrotisans, izolált bélfekély, tífusz abdominalis ritka szövődménye. Mindenképpen peritonitist okoz.

Extrauterin graviditas

A menstruáció elmaradása, kólikaszerű fájdalom az egész hasban, a vállig sugárzó fájdalom, nagyfokú gyengeség, anaemia, hányás, ájulás, láz, nyomásérzékenység, puffadt has, szabad folyadék a hasban, érzékeny Douglas, a Douglas punkciójakor vér ürül.

Tibor Griffel

Szerző: Griffel Tibor

Végzettség: ELTE – Eötvös Loránd Tudományegyetem. Szakterület: a szív- és érrendszeri betegségek, gasztroenterológiai betegségek és a légzőrendszeri betegségek. Jelenleg reflexológus, életmód és tanácsadó terapeuta tanulmányokat is végzek.