• altatók
• alvás
• gyógyszerek

Vényköteles altatók

Az orvosok sokféle gyógyszert bevethetnek alvászavarok ellen. Egyvalamiben azonban valamennyi készítmény meg­egyezik: csak a tüneteket enyhítik, az okokat nem szünte­tik meg, az alvászavarok hátterében meghúzódó problé­mát nem orvosolják. Ráadásul hosszú távú alkalmazásuk a legtöbbször mellékhatásokkal jár és függőség kialakulá­sához vezet.

Az, hogy az orvos milyen altatót ír föl, az alábbi tényezőktől is függ.

•  Mi okozza az alvászavart? Ha például az álmatlanság hátterében depresszió áll, a kezelés antidepresszánsokkal történik.
•  Milyen jellegű alvászavarról van szó, mik a tünetek? Ha a betegnek az elalvás okoz nehézséget, rövid hatástartamú gyógyszerre van szüksége, ha viszont nem tudja átaludni az éjszakát, hosszabb (köze­pes) hatástartamú szert kap.
•  Mióta áll fenn az alvászavar? Eddig milyen kezelést kapott a beteg? U Milyen életkorú betegről van szó? Milyen az egészségi állapota?

Egyes betegségek – elsősorban a szív- és érrendszeri betegségek, máj- és vesefunkciós zavarok, szembetegségek (például zöld hályog), valamint az alkohol-, drog- vagy gyógyszerfüggőség – kizárják bizo­nyos altatók alkalmazását.

Altatószerek alkalmazásakor a következő öt alapszabályt mindenkép­pen be kell tartani.

1. Az első lépés mindig a konkrét alvászavar pontos tüneteinek meg­határozása. Ez alapján kell kiválasztani a megfelelő gyógyszert.
2. A beteg korát, egészségi állapotát, kórtörténetét, más betegségek miatt szedett gyógyszereit figyelembe véve meg kell állapítani az ellen­javallt altatószerek körét. Ezeket semmiképpen sem kaphatja a beteg.
3. A kezelés során a legkisebb hatásos adagot kell alkalmazni
4. Altatószert csak rövid ideig ajánlott szedni.
5. Az altatószer alkalmazását nem szabad hirtelen abbahagyni, mert ilyenkor elvonási tünetek jelentkezhetnek. A gyógyszert az adagok fokozatos csökkentésével lehet elhagyni.

A következőkben az alvászavarok kezelésében alkalmazott külön­féle hatóanyagokról olvashatunk. Ezek a benzodiazepinek, az antidepresszánsok , a neuroleptikumok  és az újabb nem-benzodiazepin altatók .

Benzodiazepinek

A benzodiazepineket 1960 óta alkalmazzák az alvászavarok kezelésében. Napjainkban a leggyakrabban felírt altatószerek, s egyúttal ezek a leg­többet és legalaposabban vizsgált pszichoaktív szerek. Sok esetben igen hatásosak, ele káros mellékhatásaik is lehetnek.

Széles körű alkalmazási lehetőségek

A benzodiazepineket sokféle betegségben alkalmazzák, különféle céllal. Felhasználási területük:

• szorongásos állapotok,
• nyugtalanság,
• alvászavarok,
• kezdődő depresszió,
• pszichoszomatikus panaszok (pszichés okokra visszavezethető testi tünetek),
• az epilepszia egyes formái (akut rohamok, valamint gyermekkori láz­görcsök kezelésére, illetve az epilepsziás rohamok ismétlődésének megelőzésére),
• izomgörcsök és -fájdalmak,
• műtéti beavatkozások miatt szükséges altatás, szorongások oldása,
• erős izgalommal járó egészségügyi problémák (például szívinfarktus),
• alkoholelvonó kezelésben az elvonási tünetek (például szorongás, görcsök, zavartság és álmatlanság) enyhítésére.

Mellékhatások

A benzodiazepineknek vannak nem kívánatos mellékhatásai is (1. még keretes írás), ilyenek elsősorban:

•  a természetes alvásciklus megzavarása: csökkentik a mélyalvási fázi­sok és részben a REM-fázisok arányát is;
• „másnaposság”: az egyes szerek – hatástartamuktól függően – kihat­hatnak a beteg másnapi közérzetére, koncentrációs képességére és reakcióidejére, ami növeli a balesetek kockázatát;
• Gyógyszer elhagyáskor jelentkező reboundhatás („visszacsapás”): a szer elhagyásakor ismét alvászavar léphet fel, olykor még erősebb formában, mint a gyógyszerszedést megelőzően – ez főleg rövid hatástartamú szerek, illetve nagy adagok alkalmazása esetén for­dul elő;
• elvonási tünetek: a gyógyszer elhagyásakor a rebound hatáson túl gyakran jelentkezik szorongás, remegés, rémálmok, izgatottság és nyugtalanság;
• hozzászokás (tolerancia kialakulása): 2-4 heti benzodiazepin-használat után a gyógyszer hatásának csökkenésére lehet számí­tani, ugyanannak a hatásnak az elérése érdekében emelni kell az adagot, ami viszont a mellékhatások halmozott megjelenéséhez vezethet;
• fizikai függőség: néhány hét után, ha a beteg nem a megszokott adagban vagy időpontban veszi be az altatót, fizikai elvonási tünetek (izomfájdalom, remegés) léphetnek fel; minél nagyobb adagokban, és minél hosszabb ideig használja az érintett a szert, annál nagyobb a függőség kialakulásának kockázata;
• izomlazító hatás: a renyhébb izomtónus miatt a beteg könnyen eleshet, például amikor éjszaka vécére kell mennie (ez különösen idősebb korban lehet veszélyes);
• légzési nehézségek: főleg a légzést érintő alapbetegségekben (asztma, szívizomgyengeség, alacsony vérnyomás, alvási apnoe) szenvedők esetében léphet fel súlyos légzészavar a benzodiazepinek hatására;
• paradox hatás: különösen gyermekek és időskorúak esetében ellenté­tes hatás léphet fel, izgatottságot, nyugtalanságot, szorongást, páni­kot válthatnak ki;
• emlékezetzavar: átmeneti memóriazavarokat okozhatnak; a beteg például nem emlékszik bizonyos éjszakai eseményekre (például hogy kiment a mellékhelyiségbe, vagy hogy elesett), illetve nehezebben jegyzi meg az új információkat (ez a mellékhatás főleg rövid hatástar­tamú szereknél jelentkezik);
• gyógyszerkölcsönhatások: a benzodiazepinek számos más gyógyszer hatását befolyásolhatják; az adagolástól függően erősíthetik a fájda­lomcsillapítók, görcsoldók, antidepresszánsok, nyugtatók és a vér­nyomáscsökkentő béta-blokkolók hatását, illetve mellékhatásait;
• az alkoholfogyasztás veszélyei: az alkohol előre nem látható módon befolyásolja a benzodiazepinek hatását. Ezért alkalmazásuk idején nem szabad alkoholt fogyasztani.

A benzodiazepinek az agyi ingerületátvitelt befolyásolják. Megakadályozzák, hogy az élénkítő vegyületek kifejthessék hatásukat.

Különféle benzodiazepinek

Az orvosok sok különféle benzodiazepin közül választhatnak a keze­lendő probléma jellegétől függően. Ezek főleg hatástartamukban és mel­lékhatásaikban különböznek. Hatástartam alatt azt az időintervallumot értjük, ameddig a szer az altató hatást kifejti. A legismertebb hatóanya­gok a diazepam, az oxazepam, a nitrazepam, a lorazepam, a bromaze-pam, a flurazepam, a flunitrazepam, az alprazolam, a triazolam, a lorme-tazepam, a dikálium-klórazepát, a klórdiazepoxid és a tetrazepam.

A gyorsan ható és rövid hatástartamú altatók (pl. triazolam) az elal-vási zavarokon segítenek. A közepes hatástartamú szerek (pl. oxaze­pam) átalvási problémák kezelésében alkalmazhatók sikerrel. A hosszú hatástartamú benzodiazepinek (pl. diazepam) elsősorban epilepsziás görcsrohamok akut kezelésére vagy megelőzésére, valamint elvonási tünetek, szorongás vagy erős izomfeszültség enyhítésre használatosak. Ezeket alvászavarok kezelésére csak akkor veszik igénybe az orvosok, ha egyidejűleg erős nyugtató hatás elérésére is szükség van.

Általános hatásmechanizmus

A benzodiazepinek az agyban fejtik ki hatásukat, ahol – egyszerűen fogalmazva – felerősítik a természetes gátló folyamatokat. Képzeljük el úgy az agyat, mint egy erőművet. Napközben számtalan munkagép és dolgozó tevékenykedik benne, teljes kapacitással. A munkaidő vége felé egymás után állítják le a gépeket, a munkatársak pedig sorra elhagyják az erőművet – lassanként elcsendesedik az üzem. Erre az elcsendese-dési fázisra van szükségünk nekünk is, hogy el tudjunk aludni. Az agy­ban ezt a folyamatot a gamma-amino-vajsav (röviden GABA) vezérli. Minél erőteljesebben fejti ki hatását, annál inkább megnyugszunk, ellazulunk. A benzodiazepinek a GABA hatását erősítik: ha ilyen szert veszünk be, hamarabb megnyugszunk, belső feszültségeink oldódnak, érezhetően jobban ellazulunk.

A benzodiazepinek hatástartama attól függ, milyen gyorsan bomlanak le a szervezetben. Ennek mutatószáma az úgynevezett felezési idő, tehát az az időtartam, amely alatt a hatóanyag koncentrációja szerveze­tünkben a kiindulási érték felére csökken. Az egyes benzodiazepinek felezési ideje nagy szórást mutat: lehet néhány óra, de akár több nap is. Ez alapján megkülönböztetünk hosszú, közepes és rövid hatástartamú hatóanyagokat.

Egy középkorú családapának egy rutin üzemorvosi röntgenvizsgálat során elváltozást találtak a tüdejében. Beutalták a klinikánkra kivizsgá­lásra. Benntartózkodása során egyre csak az egészségi állapota miatt őrlődött. Számos kérdés gyötörte, például, hogy milyen hatással lesz a betegsége a családjára, vagy hogy meg kell-e operálni. Közben az is aggasztotta, hogy felesége két kis gyermekükkel egyedül van otthon. A sok gond miatt nem tudott aludni. Ebben az esetben is kézenfekvő volt, hogy egy hosszú hatástartamú benzodiazepint hívjunk segítségül. Az or­vosság enyhítette az aggodalmait és kevésbé félt a vizsgálatoktól, illetve a diagnózistól. Összességében jobb lett a közérzete, mint az orvosság szedése előtt volt.”

Hosszú hatástartamú benzodiazepinek

A hosszú felezési idejű benzodiazepineket főként átalvási zavarok kezelésre, valamint az elalvást is akadályozó szorongás csökkentésére használják. Szorongás – számos más ok mellett – azért is felléphet a betegeknél, mert egy-egy átvirrasztott éjszaka után attól félnek, hogy megint nem tudnak majd aludni.

Előnyök éS hátrányok A hosszú felezési idejű benzodiazepinek jól alkalmazhatók traumatikus események okozta alvászavarok kezelé­sére. Ha valakit nagy trauma ér – például balesetet szenved, elveszíti egy hozzátartozóját vagy munkanélkülivé válik – olyan elhúzódó (napokig, hetekig tartó) idegi megterhelésnek lehet kitéve, amelynek enyhítése gyógyszeres kezelést igényel. A hosszú hatástartamú benzodiazepinek tompító hatása nemcsak éjjel, de másnap is kitart: éjszaka lehetővé teszi az alvást, napközben csökkenti a feszültséget, szorongást, lelki fájdalmat.

Hátránya viszont éppen napközbeni utóhatásában nyilvánul meg: a betegek nappal is fáradtnak, másnaposnak érezhetik magukat. Ez pedig akadályozhatja őket abban, hogy szembenézzenek, meg­birkózzanak az alvászavar kiváltó okával, valamint hogy állapotuk javí­tása érdekében kipróbáljanak más, nem gyógyszereken alapuló stressz­oldó módszereket.

Hosszú hatástartamű hatóanyagok: bromazepam, klórdiazepoxid, diazepam, flurazepam, nitrazepam.

Közepes hatástartamű benzodiazepinek

Közepes hatástartamú benzodiazepineket is általában akkor használnak altatónak, ha napközbeni nyugtató hatásukra is szükség van. Ilyen eset például, amikor az alvászavart ideges feszültség vagy szorongás váltja ki.

E szereket nyugtató hatásuk miatt alkalmazzák diagnosztikai célú beavatkozások (például belső szervek tükrözése) előtt is, a beteg felké­szítése érdekében. Műtétek előtt vagy után jelentkező szorongás, feszültség, nyugtalanság és idegesség enyhítésére is alkalmas.

Előnyök és hátrányok: A közepes hatástartamú benzodiazepinek hatékony segítséget jelentenek el- és átalvási problémák kezelésében. A hosszú felezési idejű benzodiazepinekkel szemben jóval enyhébb a napközbeni utóhatásuk: a betegek ébredéskor kevésbé érzik magukat fáradtnak, napközben jobb a teljesítőképességük.

Egyes közepes hatástartamú benzodiazepinek (például a lorazepam) különösen hatékonyan oldják a szorongást és a feszültséget.Ezért kivá­lóan alkalmasak szorongásos állapotok rövid távú kezelésére.

Hátrányuk viszont, hogy hamar hozzá lehet szokni nyugtató hatásuk­hoz, és gyorsan függőség alakulhat ki. Ezért csak rövid ideig szabad szedni őket. Hosszabb távon kizárólag szigorú orvosi ellenőrzés mellett alkalmazhatók.

Másrészről a közepes felezési idejű benzodiazepinek használatának hirtelen felfüggesztése esetén elvonási tünetek – nyugtalanság, szoron­gás és fokozott ingerlékenység – jelentkezhetnek. Ezért többnapos (1-2 heti) alkalmazásuk után ajánlatos az adagok fokozatos csökkenté­sével elhagyni a gyógyszert.

Közepes hatástartamú hatóanyagok: íorazepam, íormetazepam, oxazepam.

Rövid hatástartamú benzodiazepinek

Ezeket a gyógyszereket el- és átalvási zavarok rövid távú kezelésére használják, leggyakrabban azonban mint elalvást segítő altatók jönnek szóba. Nyugtató hatásuk miatt előszeretettel alkalmazzák őket műtétek előtt álló betegeknél.

A rövid felezési idejű benzodiazepinek igen csekély a másnaposság­érzetet kiváltó hatása, mivel a szervezet gyorsan lebontja őket. Persze a napközbeni jó közérzet előfeltétele, hogy a beteg segítségükkel képes legyen éjszaka 7-8 órát aludni.

Előnyök és hátrányok:  a rövid hatástartamú benzodiazepinek előnye, hogy gyorsan kifejtik altató hatásukat és oldják a feszültséget. Emellett csak igen csekély mértékben vagy egyálta­lán nem befolyásolják a másnapi teljesítőképességet. a betegek tehát napközben nem lesznek fáradtak, mint az a hosszú felezési idejű benzo­diazepinek esetében tapasztalható. a rövid ideig tartó hatás miatt azonban előfordulhat, hogy a beteg 4-6 órányi alvás után felébred. Ha ilyenkor – mondjuk hajnali 4 óra táj­ban – újabb tablettát vesz be, hogy tovább alhasson, lehet, hogy délig sem kel fel. Ezek után este természetesen nem érzi majd magát fáradt­nak, és ismét altatót vesz be. Ez gyakran ördögi kör kialakulásához vezet, és az alvászavar csak egyre rosszabb lesz, és egyre reménytelenebbnek tűnik a kilábalás.

A rövid hatástartamú benzodiazepi­nek további hátránya, hogy a szervezet meglehetősen gyorsan hozzászokik nyugtató hatásukhoz. a hozzászokás és a függőség kialakulásának tünetei gyakran már egyheti gyógyszerszedés után jelentkezhetnek.

Rövid hatástartamű ható­anyagok: brotizolam, triazolam. (Néhány országban, köztük Magyar­országon esetenként az ultrarövid felezési idejű midazolamot is használ­ják altatóként. Erre a szerre a rövid hatástartamú hatóanyagok fent emlí­tett hátrányai sajnálatos módon foko­zottan érvényesek.)

Triciklikus antidepresszánsok

Sok beteg csodálkozik, amikor az orvos alvászavar esetén depresszió elleni orvosságot ír fel. Valójában ezek a gyógyszerek nemcsak a depressziós tüneteket enyhítik és a hangulatot javítják, hanem, típusuk­tól függően:

• nyugtatnak vagy élénkítenek,
• fokozzák vagy csökkentik az éberséget és a motivációs szintet,
•  enyhítik a szorongást.

Alvászavar esetén az orvos a nyugtató hatású antidepresszánsok közül választ. Ezek általában triciklikus antidepresszánsok, mint ami­lyen a doxepin , az opipramol  és a trimipramin. A triciklikus antidepresszánsok nevüket kémiai szerkezetük után kapták, mivel hatóanyaguk molekulái három széngyűrűt tartalmaz­nak. Ezek a legrégebben használt depresszió elleni orvosságok.

Alvászavar esetén az antidepresszánsokat természetesen kisebb adagban alkalmazzák, mint depresszióban. Az alvást elősegítő adag azonban egyénenként változó.

Általános hatásmechanizmus: A triciklikus antdepresszánsok különösen idősebb emberek, főként férfiak alvászavarainak kezelésére alkalmasak.

Ezek a gyógyszerek bizonyos agyi ingerületátvivő anyagok – a hangu­latjavító hatású, kellemes közérzetről gondoskodó szerotonin, noradrenalin, dopamin – koncentrációjára hatnak. Gátolják ugyanis ezeknek az anyagoknak a gyors felszívódását (újrafelvételét), ezáltal meghosszabbítják a hatásukat. A magasabb dopamin-, noradrenalin- és szerotoninszint az agyi információfeldolgozás hatékonyságát is javítja. Ha pedig sikeresen feldolgozzuk a nap folyamán összegyűlt információkat, azok nem zavarhatják meg éjszakai nyugalmunkat. A triciklikus antidep­resszánsok emellett blokkolják az izgató hatású acetilkolin és hisztamin receptorait, így ezek az anyagok nem tudják kifejteni a hatásukat.

Éppen e sokoldalúságuk miatt azonban a triciklikus antidepresszán­soknak számos mellékhatásuk is lehet.

A triciklikus antidepresszánsok előnyei

• A benzodiazepinekkel  szemben nem okoznak függőséget. Ezért előnyösek olyan betegek esetében, akik hajlamosak a gyógy­szerfüggőségre (már volt vagy van ilyen problémájuk).
• Alkalmasak olyan betegek hosszabb távú kezelésére, akik elutasítják problémájuk nem gyógyszeres kezelését, vagy akiknél az alvászavart tartós fájdalmak okozzák.
•  Jól használhatók depresszió okozta alvászavarok  kezelé­sére, továbbá olyan betegeknél, akiknél maga az álmatlanság vált ki szorongást és depressziót.
• Nincs izomlazító hatásuk, mint a benzodiazepineknek, ezért alkalma­zásuk mellett jelentősen kisebb az éjszakai elesés veszélye, továbbá a légzést sem befolyásolják olyan mértékben, mint a benzodiazepinek.
•  Megkönnyítheti a benzodiazepin hatóanyagú gyógyszerek elhagyását, ha átmenetileg a két szert együtt alkalmazzák.
• A többi anidepresszánssal szemben elhagyásukkor nem jelentkeznek elvonási tünetek (például szédülés, idegesség, koncentrációs és memóriazavarok). A biztonság kedvéért azonban a triciklikus antidepresszánsok szedését is fokozatosan kell abbahagyni, azaz az ada­got folyamatosan kell csökkenteni mindaddig, amíg a kezelést telje­sen le lehet állítani.

A triciklikus antidepresszánsok hátrányai

• Altató hatásuk gyengébb, mint a benzodiazepineké.
• Több mellékhatásuk lehet, mint a benzodiazepineknek. Ezek első­sorban szájszárazság, szédülés, verejtékezés, látászavar, székrekedés,vérnyomáscsökkenés, szívdobogásérzés, szívritmuszavarok, zavart­ság, hízás, libidócsökkenés és potenciazavarok, valamint májfunkciós zavarok formájában jelentkezhetnek. De vannak olyanok is, akik szinte semmilyen mellékhatást nem tapasztalnak, mivel ezek kialaku­lása az egyéni érzékenységtől függ.
• Utóhatása révén napközbeni fáradékonyságot okozhat. Egyes bete­gek esetében azonban kívánatos lehet, hogy a hangulatjavító vagy a nyugtató hatás másnap is kitartson.
• Csökkentik az álmodási fázisok részarányát az alvás során, mivel le­rövidítik vagy elnyomják azokat
• Alvás közbeni periodikus izomrándulásokat (úgynevezett mioklónu-sokat) válthatnak ki, illetve felerősíthetik ezeket, ami szintén alvás­zavart okozhat.
• Fokozzák az alkohol, illetve más gyógyszerek hatását. Utóbbiak közé tartoznak az ópiumtartalmú fájdalomcsillapítók, az érzéstelenítők, altatók, idegnyugtatók (neuroleptikumok, .), valamint a szív­ritmuszavarok, allergia, depresszió ellen használatos úgynevezett monoamin-oxidáz-gátlók, továbbá a szimpatikus idegrendszert serkentő vegyületek (szmipatoniimetikumok).

A továbbiakban bővebben olvashatunk néhány olyan triciklikus antidepresszánsról, amelyeket gyakran használnak alvászavarok kezelésére. Megismerhetjük ezek

• alkalmazási területeit,
• hatásmechanizmusát,
• előnyeit és hátrányait.

Doxepin

A doxepin nyugtató, szorongásoldó és hangulatjavító hatású, ezért alkal­mazzák alvászavarok, szorongásos állapotok és depresszió kezelésére.

Különösen hatékony olyanoknál, akik belső feszültségek miatt kiala­kuló álmatlanságban szenvednek, sokat aggodalmaskodnak, nyugtala­nok, motiválatlanok, bűntudatot éreznek, krónikus fájdalmaik, illetve olyan fizikai tüneteik vannak, amelyeknek nincs kimutatható testi oka.

Hatásmechanizmus A doxepin a hangulatjavító szerotonin és noradrenalin hormonok működését befolyásolja. Az újrafelvételük gátlása révén emeli az agyban a koncentrációjukat – ez magyarázza kedélyjavító hatását. Ezenkívül a doxepin blokkolja a hisztamin-receptorokat. Ezáltal megakadályozza, hogy az élénkítő hatású hisztamin – amely stresszhelyzetekben fokozottan termelődik – kifejtse hatását.

A doxepin enyhén gátol egy, az idegek és az izmok közötti ingerület­átvitelért felelős vegyületet is, az acetilkolint. Ennek köszönhető görcs­oldó hatása. Stressz esetén hat például a szívizom ingerületvezetésére, ezáltal a szívverés lassul. Ugyanakkor értágító hatású, aminek következ­tében kissé csökken a vérnyomás. Ezek a folyamatok segítik az alvást, hiszen sem a gyors szívverés, sem a magasba szökő vérnyomás nem kedvez a pihenésnek.

Előnyök és hátrányok: Az orvosok és a betegek egyaránt kedvelik a doxepint mint elalvást segítő szert, mivel nem okoz különösebb panaszokat. Egyes esetekben elegendő viszonylag kis adagban alkal­mazni. Nyugtató hatása azonban hosszabb távon, a hozzászokással általában csökken.

Előfordulhat, hogy doxepin szedése során a betegnél fokozott fény­érzékenység jelentkezik. Napfény vagy mesterséges UV-sugárzás (például szolárium, UV-fényt használó terápiás készülékek) hatására a leégéshez hasonló tünetek jelentkezhetnek: a bőr kivörösödik, duzza­natok vagy hólyagok jelennek meg rajta, majd hámlás indul meg. Ezért doxepin szedése mellett kerülni kell az erős UV-sugárzást, nem ajánlott napozni vagy szoláriumozni.

Más triciklikus antidepresszánsokkal összehasonlítva, a doxepint használók körében gyakrabban fordul elő gyógyszer okozta zavartság. Ennek hátterében a gyógyszer acetilkolin-gátló hatása áll.

Opipramol

Az opipramol nyugtató, hangulatjavító, szorongás- és feszültségoldó hatású gyógyszer. Olyan hangulati rendellenességek kezelésére használ­ják, amelyek álmatlansággal, levertséggel, koncentrációzavarral, féle­lemérzéssel, belső feszültséggel és nyugtalansággal járnak.

Hatásmechanizmus: Bár a triciklikus antidepresszánsok közé tarto­zik, hatásmechanizmusát tekintve az opipramol jelentősen különbözik a többi, ebbe a csoportba sorolt vegyülettől. Nem gátolja sem a szero-tonin, sem a noradrenalin újrafelvételét.

Egyelőre nem áll rendelkezésünkre elegendő adat az opipramol pon­tos hatásmechanizmusára vonatkozóan. A kutatók feltételezik, hogy több különböző mechanizmus együttesen alakítja ki szorongásoldó, el­lazító és nyugtató hatását.

•  Egyrészről az opipramol az agyban aktiválja az úgynevezett szigma-l-receptorokat, és ezért jobban érvényesülhet a hozzájuk tartozó ingerületátvivő anyagok antidepresszív és szorongásoldó hatása.
•  Másrészről a hatóanyag blokkolja a szerotonin-, a dopamin- és a hisztaminreceptorokat, ami enyhíti a nyugtalanságot, a szorongást, a pánikot, a kényszerességet és a depressziós hangulatot. Ellazulva, nyugodtan és nyomasztó gondolatok nélkül azután elaludni is sokkal könnyebb.

Előnyök és hátrányok: Az opipramol nyugtató hatása gyakran már az első adag bevétele után érezhető, míg a hangulatjavító hatás csak 1-2 hét után alakul ki. A szer alkalmazásakor tehát szükség van némi türelemre.

Gondos orvosi felügyelet mellett az opipramol már 6 éves kortól adható.

Egyes betegek a kezelés korai szakaszában igen élénk álmokról szá­molnak be, amelyeknek egy részét kellemesnek, míg másokat ijesztőnek találnak. Egy-két hét elteltével azonban ez a helyzet normalizálódik.

Trimipramin

A trimipramin nevű hatóanyag segít az elalvásban és javítja az alvás minőségét, továbbá hangulatjavító, szorongásoldó és nyugtató hatású. Ezért használják olyan alvászavarok kezelésére, amelyek hátterében depresszió áll.

Hatásmechanizmus a trimipramin számos agyi ingerületátvivő anyag hatását mérsékli receptoraik blokkolása révén. Ezek a vegyüle­tek ugyanis csak akkor képesek kifejteni hatásukat, ha hozzákapcso­lódnak a receptorukhoz. Amennyiben a receptor már foglalt – ez eset­ben a trimipramin foglalja, azaz blokkolja -, a hatás elmarad. A trimipramin elsősorban a dopamin-, valamint az alfa-adreno-receptorokat blokkolja, így gátolja az ezekhez kapcsolódó, élénkítő, illetve izgató hatású ingerületátvivő anyagokat.

Neuroleptikumok

A neuroleptikumokat elsősorban súlyos pszichotikus állapotok (pszichó­zisok) kezelésre használják, ezért antipszichotikumoknak is nevezik őket. Bár szerenként erősen eltérő mértékben, nyugtató hatással is rendelkeznek, ezért alvászavarok kezelésére is alkalmazhatók. Elsősorban a gyengébb hatású (alacsony potenciálú) neuroleptikumokat használják ilyen célra. Ezek közé tartozik például a melperon  és a pipamperon.

Hatásmechanizmus Valamennyi neuroleptikum az agyi ingerület­átvivő anyagok szintjén hat: blokkolják a dopaminreceptorokat és csökkentik a dopamin szintjét. A dopamin nyugtalanságot idéz elő, hatására a beteg izgatott, feldobott állapotba kerül, alvásra gondolni sem tud. Ha a dopamin mennyisége csökken, a szervezet megnyugszik, és könnyebbé válik az elalvás. A neuroleptikumok (fajtától függően) a szerotonin, az acetilkolin, a noradrenalin és a hisztamin receptorait is blokkolhatják – hatásuk erőssége éppen attól függ, hány idegi ingerületátvivő anyag receptorait blokkolják.

A neuroleptikumokra is igaz, hogy csak a tüneteket kezelik, magát a betegséget egyik sem gyógyítja.

A neuroleptikumok előnyei alvászavarban

• A neuroleptikumokat olyan alvászavarok enyhítésére használják, amelyeket valamilyen pszichózis vagy skizofrénia okoz.
•  A benzodiazepinekkel  összehasonlítva sokkal kevésbé okoznak függőséget.
• Általában hosszabb távú szedés esetén sem alakul ki tolerancia (hozzászokás, a hatás csökkenése, ami miatt emelni kell az adagokat) – szemben a triciklikus antidepresszánsokkal
• A triciklikus antidepresszánsokkal összehasonlítva kevesebb a szív­es érrendszeri mellékhatásuk.
• A neuroleptikumok jó alternatívát jelenthetnek olyan betegek eseté­ben, akik valamilyen okból nem szedhetnek benzodiazepineket és/vagy antidepresszánsokat.
• Különösen alkalmasak idősebb betegek kezelésére, mert használa­tukkor nem feltétlenül jelentkeznek bizonyos visszafordíthatatlan mellékhatások (bővebben 1. a hátrányok között).
• Túladagolás esetén kevésbé mérgezők, mint az antidepresszánsok.
• Más altatókkal szemben a neuroleptikumok az alvás során nem csök­kentik a REM-fázisok arányát.

A neuroleptikumok hátrányai alvászavarban

•  A mai napig nem áll rendelkezésünkre elegendő tudományos adat a nem pszichotikus betegségek kapcsán kialakuló alvászavarok neuroleptikumokkal történő kezelésére vonatkozóan. Különösenkeveset tudunk az altatószerként alkalmazott neuroleptikumok hosszú távú hatásairól.
• A triciklikus antidepresszánsokhoz hasonlóan a neuroleptikumoknak jóval több mellékhatásuk van, mint a benzodiazepineknek. Ezek közé tartozik elsősorban a szájszárazság, a verejtékezés, a látászavarok,
• a remegés, a szédülés, a keringési és a szívritmuszavarok, a vérkép rendellenességei, a depresszió, valamint nagy adagok szedése esetén az arcizmok mozgászavara, illetve a testsúlygyarapodás.
• Hosszas, éveken át történő szedésük késői tüneteket okozhat, ame­lyek a beteg élete végéig fennállnak. Gyakori késői tünet az arcizmok (elsősorban a száj körüli izmok) valamint a kéz és a láb izmainak mozgászavara (késői diszkinézis). A modern, úgynevezett atipikus neuroleptikumok e tekintetben kevésbé veszélyesek, mint a koráb­ban alkalmazott szerek.
• Hosszú hatástartamuk miatt az este bevett neuroleptikumok kellemetlen utóhatásai többnyire másnap is jelentkeznek (más­naposság).

Az alábbiakban bővebben olvashatunk a két leggyakrabban alkalma­zott neuroleptikum, a melperon és a pipamperon

• alkalmazási területéről,
• hatásmechanizmusáról,
• előnyeiről és hátrányairól.

Melperon

A melperon altató, nyugtató és antipszichotikus hatású szer, ezért alkal­mazzák alvászavarok, erős nyugtalanság, zavartság és izgalmi állapotok kezelésre. Különösen gyakran írják fel pszichiátriai betegségekben szenvedőknek és időseknek.

El- vagy átalvási zavarok ellen alkalmazva a napi adag legnagyobb részét este kell bevenni, hogy másnap kevésbé okozzon fáradtságot.

Hatásmechanizmus: A melperon az agyban blokkolja a dopamin­es a szerotoninreceptorokat, így ezek az ingerületátvivő anyagok nem képesek kifejteni hatásukat. Ennek eredményeképpen oldódik a feszültség és a szorongás. Kis adagban a gyógyszer ellazít és segít elaludni. Az antipszichotikus hatást csak nagyobb adagok váltják ki.

A melperon átmenetileg a noradrenalin hatását is csökkenti, ami szintén nyugtatólag hat. Rövid idő elteltével azonban a noradrenalin ismét képes kifejteni élénkítő hatását.

A melperonnak izomlazító és szívritmus-szabályozó hatása is van, ami különösen feszült idegállapot esetén segíti az elalvást.

Előnyök és hátrányok: Melperon mellékhatásaként – más kis poten­ciálú neuroleptikumokkal összehasonlítva – jóval csekélyebb a moz­gászavarok kialakulásának kockázata. A szív- és érrendszerre kifejtett hatása sem számottevő, és nem jellemző, hogy zavartságot okozna. E tulajdonságai révén alkalmas idősebb pszichiátriai betegek kezelé­sére is.

Ezenkívül a melperon – szemben számos más neuroleptikummal -nem csökkenti az agyban az úgynevezett görcsküszöböt, tehát nem növeli az epilepsziás rohamok kialakulásának kockázatát. Ezért alkal­mas olyan betegek kezelésére is, akiknek görcshajlama van. Haszná­lata során a betegben nem alakul ki függőség, ezért olyanok is szedhe­tik, akik egyébként erre hajlamosak.

Ami a hátrányokat illeti: a melperon fáradtságot okozó hatása gyak­ran még másnap is fennáll. Egyes betegek estében ez kívánatos is, míg másokat ez jelentősen akadályozhat feladataik ellátásában.

A melperontartalmú készítményeket lehetőleg vízzel kell bevenni, mert a kávé, a tea és a tej csökkentheti altató hatásukat.

A melperon szedésének első két hetében sokan panaszkodnak kife­jezett szájszárazságra és orrdugulásra. A kezelés kezdeti szakaszában előfordulhat továbbá étvágynövekedés is, ami súlygyarapodáshoz vezethet.

Pipamperon

Nyugtató és altató hatású szer, amelyet gyakran alkalmaznak alvászava­rok kezelésre. A szív- és érrendszerre gyakorolt hatása elhanyagolható, ezért adják előszeretettel idős betegeknek is.

Pszichózisban a pipamperon enyhíti az erős zavartságot, nyugtalan­ságot és izgatottságot. Hatásos továbbá a szervi eredetű pszichés zava­rok kezelésére (például agydaganat okozta pszichés problémák vagy Alzheimer-kór esetén).

Hatásmechanizmus: A pipamperon enyhe hatású (kis potenciálú) neuroleptikum. A nagy potenciálú neuroleptikumokkal összehason­lítva nyugtató és altató hatása kifejezettebb, mint antipszichotikus hatása. Más neuroleptikumokhoz hasonlóan a pipamperon is a dopamin-, valamint a szerotoninreceptorokat blokkolja. Ezért az ideg­pályákon csökken e két ingerületátvivő anyag hatása, ami gátolja az erős idegi reaciókat. Összességében a pipamperon csökkenti az izgatottságot, hangulatjavító, nyugtató és altató hatású szer.

Előnyök és hátrányok: A többi neuroleptikummal összehasonlítva a pipamperon nem okoz különösebb problémákat. Kevesebb a szív- és érrendszeri mellékhatása, mert nem az acetilkolin működését befolyá­solja. Ezért gyakran alkalmazzák idős betegek kezelésére. Szükség ese­tén gyermekeknek is adható.

Epilepsziások esetében a pipamperon növelheti a görcshajlamot. Ezért alkalmazása esetén az orvossal egyeztetve – lehetőség szerint – növelni kell a beteg antikonvulzív (görcsgátló) gyógyszerének adagját.

A pipamperon lassan szívódik föl a szerve­zetben, ezért nem hat azonnal. Egyesek a gyógyszer bevétele után csak egy óra múlva érzékelik a nyugtató hatást, ami viszonylag hosszú időnek számít.

Új nem-benzodiazepin gyógyszerek

Az 1990-es évek óta az altatószerek körében elérhetők az úgynevezett nem-benzodiazepin gyógyszerek. E hatóanyagcsoport két legfontosabb tagja a zolpidem  és a zopidon.

A zolpidem napjainkban a leggyakrabban felírt altató. Sok orvos ideá­lis szernek tartja az alvászavarok átmeneti kezelésére. De még a gyógy­szer hívei is hangsúlyozzák, hogy kizárólag rövid távon használhatók. Mindemellett újabban egyre több beszámoló lát napvilágot arról, hogy sokan függőségbe kerülnek a zolpidemtől. Egyes szakemberek úgy vélik, hogy a hozzászokás kialakulásának nagy kockázata miatt alvászavarokat csak kivételes esetben szabad zolpidemmel vagy zopidonnal kezelni. Különösen igaz ez olyanokra, akiknek a kórtörténetében már szerepel gyógyszerfüggőség. E szerek alkalmazása minden esetben szoros orvosi kontrollt igényel.

Általános hatásmechanizmus: A benzodiazepinekhez hasonlóan az új, nem-benzodiazepin gyógyszerek is nyugtató hatást fejtenek ki. Fáradtságot okoznak, ellazítják az izmokat, enyhítik a szorongást, görcsoldó hatásúak és mérséklik az agresszív késztetéseket. Fő hatá­suk azonban az alvás elősegítése, szorongásoldó tulajdonságuk kevésbé kifejezett.

Működési mechanizmusuk lényege, hogy fokozzák az agyban a gamma-amino-vajsav (GABA) gátló hatását, ezért megkönnyítik a kikapcsolódást, az ellazulást – ezáltal segítenek hozzá az elal­váshoz.

Előnyök és hátrányok: A benzodiazepinekkel szemben a modern, nem-benzodiazepin altatóknak enyhébb az izomlazító és görcsoldó hatásuk, ezért alkalmazásuk esetén kisebb az éjszakai elesések rizi­kója. Ennek ellenére az elesés veszélyére fel kell hívni a gyógyszert szedők – különösen az idős betegek – figyelmét.

Valamennyi e csoportba tartozó hatóanyag rövid hatástartamú, ezért nem, vagy csak kismértékben okoznak másnaposságot.

A kutatók sokáig úgy tartották, hogy az új nem-benzodiazepin alta­tók esetében nem vagy csak igen csekély mértékben alakul ki hozzá­szokás. Ma már ezt másképp látják az orvosok és a pszichológusok (1. keretes írás). Felülbírálták azt a korábbi véleményt is, miszerint ezek az altatók nem okoznak függőséget. Az Egészségügyi Világszerve­zet (WHO) állásfoglalása szerint e szerek esetében a benzodiazepinek­kel megegyező mértékű a függőség kialakulásának kockázata, illetve a gyógyszervisszaélés veszélye.

A nem-benzodiazepin altatók további hátránya, hogy – elsősorban idősebb embereknél – paradox hatást válthatnak ki. Ilyen esetben a gyógyszerek nyugtalanságot okoznak: fokozódik a beteg álmatlansága, izgatottá, ingerültté és agresszívvé válik, továbbá dührohamok, kény­szerképzetek, rémálmok jelentkezhetnek nála. A felsorolt hatások ese­tén azonnal le kell állítni a gyógyszer szedését.

A nem-benzodiazepin altatók hatását és mellékhatásait előre nem lát­ható módon befolyásolhatják más, velük párhuzamosan szedett nyugta­tók (elsősorban a benzodiazepinek), illetve az alkoholfogyasztás.

A nem-benzodiazepin altatók viszonylag fiatal gyógyszercsaládot alkotnak, ezért hosszú távú használatukra vonatkozóan még nem áll rendelkezésre elegendő tudományos adat, illetve tapasztalat – ezért sem ajánlott hosszabb ideig ilyen gyógyszert szedni.

Zolpidem

Ez a szer igen gyorsan hat: fáradtságot vált ki, ellazítja az izmokat, oldja a görcsöket. E hatásai révén megkönnyíti az elalvást és meghosszabbítja az alvás időtartamát.

Hatásmechanizmus Hatásmechanizmusa megegyezik a nem-benzodiazepin altatók általános ismertetésének keretében megfogal­mazottakkal.

Előnyök és hátrányok: A zolpidem könnyen és gyorsan felszívódik, ezért elsősorban az elalvást segíti.

Kis adagokban alkalmazva nem befolyásolja számottevően az alvás szerkezetét, ám nagyobb adagok alkalmazása esetén – mint sok más altató – a zolpidem is beavatkozik az alvásfázisok alakulásába. Ez idővel ronthatja az alvás minőségét, pihentető voltát.

Nincs elegendő kutatási adat

A zolpidem alkalmazásának bizton­ságosságát illetően nincs egyetértés az orvosok között. Egyes orvosok, illetve betegek aggasztó emlékezetkiesésekről számolnak be. Volt olyan beteg, aki elaludt autóvezetés közben, és később arra sem emlé­kezett, hogy egyáltalán autóba ült volna. Egyre több beszámoló említi az alvajárast is mint mellékhatást: az érintettek éjszaka mindent kiesz­nek a hűtőszekrényből vagy hosszas telefonbeszélgetéseket folytatnak, és másnap reggel semmire sem emlékeznek. (Hasonló problémák egyébként némely benzodiazepinnel kapcsolatban is fölmerültek.)

Érdekes megfigyelésekről olvasha­tunk a zolpidem kómás betegekre gya­korolt hatásával kapcsolatban is. Ideg­gyógyászati szaklapok időről időre beszámolnak olyan esetekről, amikor e szer hatására a kómában vagy ahhoz hasonló állapotban lévő betegek néhány órára magukhoz tértek. Egy fiatal angol nő például, aki 2001 óta kómában volt, zolpidem hatására élet­jeleket adott. Egy motorbalesetet szenvedett fiatalember, aki 3 éve feküdt kómában, néhány órára magá­hoz tért. Egy harmadik beteg rövid ideig képes volt ötig elszámolni, míg egy másik, akivel 5 éve nem lehetett kommunikálni, beszélgetett a szüleivel, még kedvenc rögbijátékosa nevét is emlegette. A Toulouse-i Egyetem orvosai beszámoltak egy fran­cia nőről, aki éber kóma állapotában volt, és zolpidem beadása után 20 perccel beszélgetni kezdett a hozzátartozóival és az ápolószemélyzet­tel. Ez az állapot 3 órán át tartott, ezalatt evett és mozgott is. A zol­pidem ilyen jellegű hatása azonban minden esetben átmenetinek bizo­nyult. Az orvosok nem tudnak magyarázatot adni a jelenségre.

Zopidon

Ezt a szert átalvási zavarok rövid távú kezelésére használják. A zopidon hatására a beteg gyorsabban elalszik és hosszasabb ideig alszik anélkül, hogy álmából fölriadna.

Hatásmechanizmus A zopidon pontos hatásmechanizmusa egyelőre ismeretlen. Alapjában véve nagyon hasonlít ahhoz, ahogyan a zolpidem hat, de nem tudjuk, pontosan mely receptorok működését befolyásolja.

Előnyök és hátrányok: A zopidon gyorsan felszívódik a szervezet­ben, és meghosszabbítja az alvás időtartamát, viszont enyhe másnapos­ságot okozhat, ezáltal hátrányosan befolyásolhatja a napközbeni telje­sítőképességet.

Az alvásfázisokra gyakorolt hatásáról rendelkezésre álló adatok ellentmondásosak. Előírás szerinti alkalmazása esetén úgy tűnik, csupán csekély mértékben avatkozik be az alvásciklusok természetes lefolyá­sába, ami előnyös tulajdonsága.

A tapasztalatok szerint még több hónapi szedés után is csak ritkán lép fel úgynevezett reboundhatás, azaz a kúra előírás szerinti befejezése után általában nem tér vissza az alvászavar.

Zopidon szedése során sok beteg panaszkodik kellemetlen száj­szárazságról, illetve a szájban érzett keserű, fémes ízről. Ez arra vezethető vissza, hogy ez a hatóanyag nemcsak a vesében, hanem a nyálba is kiválasztódik.

Vannak olyan alvással kapcsolatos problémák, amelyek életmódbeli változtatásokkal, illetve gyógyszeres kezelésekkel nem befolyásolhatók hatékonyan. A következő oldalakon arról olvashatunk, milyen segéd­eszközök és sebészi beavatkozások segíthetnek egy gyakori alvászavar, a horkolás és az ahhoz kapcsolódó alvási apnoe esetében.

Mennyi ideig szedhetek altatót, mielőtt rászoknék?

Ez az altató típusától függ. A legtöbb ilyen szert rövid távú használatra szánják. A népszerű nem benzodiazepin altatók zopiklon, zaleplon, zolpidem testi függőséget nem okozhatnak, pszichéset viszont igen, ezért az alkalmazás időtartama a lehető legrövidebb legyen a legkisebb hatásos dózisban. A zaleplont csak 2 hét időtartamra javasolják, a másik két gyógyszert maximum 4 hétre úgy, hogy ebben legyen benne a fokozatos megvonás időtartama is.

Bizonyos más gyógyszereknél is fennáll a függővé válás kockázata. Ilyen a benzodiazepinek közé tartozó midazolam, temazepam és brotizolam. Ezeket csak alkalmilag, egy-egy álmatlan éjszakán szabad szedni, nem pedig heteken át. Egy másik megoldás lehet az alvásban fontos szerepet játszó melatonin tartalmú tabletta, ám ez csak azoknál hat, akik nehezen tudnak elaludni, azoknál nem, akik felébrednek alvás közben. A ramelteon nyugodtan szedhető addig, ameddig az orvos javasolja, mivel nem okoz függőséget.

Miért írt fel az orvosom antidepresszánst az álmatlanság ellen, amikor nem is vagyok depressziós?

Akár hiszi, akár nem, az inkább antidepresszánsként ismert trazodon az álmatlanság ellen is kiváló. A trazodon egyik mellékhatása az álmosság, ezért írják fel álmatlanság ellen jóval kisebb dózisban, mint depresszió esetén. Más altatókkal ellentétben ez a gyógyszer tartósan is szedhető. Férfiaknak ritkán írják fel, mert fájdalmas vagy hosszan tartó merevedést okozhat.

Egyéb mellékhatásai közé tartoznak az influenzaszerű tünetek, a vizelési nehézségek és a vérnyomásváltozások. Az álmatlanság ellen gyakran felírt másik antidepreszszáns a mirtazapin. Ha az álmatlanság a depresszió részjelenségeként jelentkezik, akkor bármelyik másik antidepresszáns is hatékony megoldást jelenthet.

Szerző: Szentgyörgyváry Lóránt

Szakmai gyakorlatok és tanulmányok:  Életmód-tanácsadás, kiropraktika és reflexológia. Minden érdekel ami az egészséggel vagy annak megőrzésével kapcsolatos. Az oldalon rendszeresen publikálom a saját cikkeimet.